用促性腺激素释放激素拮抗剂治疗胎盘息肉伴动静脉畸形

admin · 发表于 2023-2-22 12:44:09

摘要
一名 35 岁的女性（妊娠 1，第 0 段）在妊娠 12 周时接受了终止妊娠 (ToP)。ToP 后一个月，她经历了严重的阴道出血，并且在影像学上发现了有血流的肿块。经阴道超声和 MRI 怀疑胎盘息肉伴动静脉畸形 (AVM)。由于她到我们医院就诊时出血已经停止，我们决定用促性腺激素释放激素 (GnRH) 拮抗剂治疗 AVM 胎盘息肉而不是手术。GnRH拮抗剂治疗两个月后，子宫内肿块和血流消失。治疗结束1个月后月经恢复。在我们的案例中，我们能够使用 GnRH 拮抗剂疗法成功治疗伴有 AVM 的胎盘息肉。
背景
胎盘息肉伴动静脉畸形 (AVM) 是妊娠终止 (ToP) 或分娩后残留在子宫腔内的胎盘组织残余物。不到 0.25% 的妊娠会出现胎盘息肉。此外，只有 6% 的胎盘息肉是富血管的并且与严重出血有关。然而，当出现严重的阴道出血时，这些疾病可能会危及生命。最近，有人提出这些病症在其潜在的病理生理学方面可能会重叠。一些病例报告表明 AVM 与保留的受孕产物 (RPOC) 共存，最终通过病理学诊断。仅靠影像学很难区分胎盘息肉、RPOC 或 AVM。因此，在我们的案例中，我们在整篇文章中将此实体称为具有 AVM 的胎盘息肉。当出血严重且大量时，需要立即进行干预。这些干预措施包括子宫动脉栓塞术 (UAE)、颞髂动脉闭塞、宫腔镜检查、子宫切除术和药物治疗。然而，近年来，据报道，激素疗法如促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂和芳香酶抑制剂的保守治疗对伴有 AVM 的胎盘息肉有效。由于 GnRH 拮抗剂的机制与 GnRH 激动剂几乎相同，因此我们用它来治疗我们的患者。在这里，我们报告了一例使用 GnRH 拮抗剂治疗的 AVM 胎盘息肉患者。
案例展示
一名 35 岁的女性（第 1 胎，第 0 胎）在妊娠 12 周时因吉美前列素出现 ToP。ToP 后五周，她阴道大量出血并咨询了她的初级保健医生。医生在子宫腔内发现了一个有血流的肿块。在她的尿液中也检测到了人绒毛膜促性腺激素 (hCG)。患者转诊至我院进一步检查治疗。
调查
最初就诊时，患者的生命体征正常。窥器检查仅显示褐色分泌物，无活动性出血。血清 hCG 水平为 27 mIU/mL。经阴道超声 (TVS) 显示子宫腔内有一个直径为 35 毫米的动脉和静脉低回声区域（图 1A 和 B）。血管区域的收缩期峰值速度 (PSV) > 67 cm/s。患者接受了骨盆的对比增强 MRI。T2 加权图像显示子宫前壁有明显的富血管病变和信号空洞，这表明血管结构从病变到子宫肌层是连续的，并且异常血管具有动脉成分（图 2A 和 B ）). 彩色多普勒超声、MRI 和 hCG 水平提示胎盘息肉伴 AVM。血红蛋白 (Hb) 水平为 106 g/L，患者没有持续出血。

图1  处理前使用 TVS 获得的图像。(A) 经阴道超声检查显示子宫腔内有异质肿块。(B) 彩色多普勒超声显示该肿块有明显的动脉和静脉血流。TVS，经阴道超声检查。

图 2 (A) T2 加权 MRI。伴有 AVM 的子宫胎盘息肉被确定为低强度病变。具有 AVM 的胎盘息肉与信号空洞相关。(B) T1 加权熔岩。胎盘息肉有明显的染色。AVM，动静脉畸形；熔岩，体积加速的肝脏采集。

鉴别诊断
继发性产后出血是由于胎盘息肉、富血管性 RPOC、子宫 AVM 或胎盘植入滞留所致。在我们的病例中，彩色多普勒成像显示血管丰富的肿块延伸至子宫肌层，疑似 AVM。TVS 显示低回声区域，MRI 显示子宫内低强度区域和信号空洞，高 hCG 级使我们诊断为胎盘息肉伴 AVM。
治疗
由于患者希望保留生育能力，我们在解释了 UAE、宫腔镜检查和药物治疗的风险和益处后，决定对她进行药物治疗。我们开始使用 40 mg/天的口服 GnRH 拮抗剂 (relugolix) 进行治疗。治疗 2 周后，患者因明显阴道出血到急诊科就诊。TVS示宫腔内肿块缩小至直径24mm×18mm，PSV减至17cm/s(表1 )。对比增强 CT 显示子宫腔内有动脉血流（图 3)，这被认为是出血的部位。她的 Hb 水平为 103 g/L，由于纤维蛋白原水平低至 187 mg/dL，因此输注了 4 个单位的新鲜冰冻血浆。患者病情稳定，阴道流血已止。我们继续用药物治疗患者。

图 3  CECT 显示子宫内增强的病变，这表明来自子宫动脉的肿块血管过多。CECT，对比增强CT。

表格1  宫内肿块和子宫动脉的超声检查结果

结果和后续行动
在我们的患者中，经 GnRH 拮抗剂治疗 3 周后，伴有 AVM 的胎盘息肉大小从 35 毫米减小到 24 毫米，并在治疗 6 周后完全消失，正如 TVS 所证实的（图 4 ）。治疗因此停止。治疗开始十周后（最后一次使用 GnRH 拮抗剂后 1 个月），她的月经恢复了规律的周期。

图 4  6 周后使用 TVS 获得的图像。经过 6 周的 GnRH 拮抗剂治疗后，伴有 AVM 的胎盘息肉已完全消退。AVM，动静脉畸形；GnRH，促性腺激素释放激素；TVS，经阴道超声检查。

讨论
在本案例中，我们使用 GnRH 拮抗剂成功治疗了 AVM 胎盘息肉。UAE、颞髂动脉闭塞、宫腔镜、子宫切除术和药物治疗胎盘息肉合并 AVM ；选择的治疗方法取决于出血是否持续以及息肉内的血流速度是否高。Timor-Tritsch等人报道，当速度 >60–70 cm/s 时，可以考虑使用 UAE。 Timmerman等人表明，如果 PSV >87 cm/s，则需要使用 UAE，并且所有 PSV <39 cm/s 的 AVMs 都在没有栓塞的情况下自发消失。UAE 治疗可以保留子宫，但即使是临时栓塞也会导致子宫缺血，这会增加因感染、 Asherman 综合征、缩短的子宫颈和胎盘植入引起的全子宫切除术的风险。因此，建议对希望保留生育能力的女性进行保守治疗。我们的患者没有持续的阴道流血，但 PSV 为 70-90 cm/s；因此，我们选择了药物治疗来保持她的生育能力。
关于治疗，已经报道了 GnRH 拮抗剂、芳香酶抑制剂和氨甲环酸的用途。有报道称，使用 GnRH 激动剂但未使用拮抗剂可成功治疗伴有 AVM 的胎盘息肉。
GnRH 激动剂治疗 AVM 胎盘息肉的机制尚不清楚。GnRH 激动剂通过下调和脱敏 GnRH 受体来抑制性腺类固醇生成，从而抑制促黄体激素和促卵泡激素的产生，并导致严重的低雌激素状态。这种低雌激素性会减少子宫动脉血流量并导致子宫萎缩。这可能会导致 AVM 的机械压缩或收缩和凝结，从而导致其消退。然而，GnRH 激动剂与芳香酶抑制剂一起给药，可抑制 GnRH 激动剂诱导的初始雌激素激增。大约 40% 接受 GnRH 激动剂治疗的患者会出现雌二醇水平升高。因此，GnRH 拮抗剂可能优于 GnRH 激动剂，因为它不会引起雌激素激增并从给药开始就保持低雌激素状态。Osuga等人报道，在接受 GnRH 拮抗剂治疗的患者中，中位雌激素水平在 2 周内从基线下降至低于绝经后水平，而当给予 GnRH 激动剂时，这种变化需要 4 周。此外，与 GnRH 激动剂相比，使用 GnRH 拮抗剂治疗与停药后月经周期的更快恢复有关（relugolix 的中位时间为 37 天；亮丙瑞林的中位时间为 65 天），这可能很重要适用于希望早日怀孕的女性。由于上述原因，我们认为 GnRH 拮抗剂可能比 GnRH 激动剂更适合治疗胎盘息肉合并 AVM。
我们观察到 GnRH 拮抗剂治疗降低了 AVM 和子宫动脉的 PSV。Spong等人报道，多普勒研究表明，在 GnRH 激动剂治疗后，子宫动脉血流量减少了大约 25%。动脉含有雌激素和孕激素受体；雌激素是一种动脉血管扩张剂，它还抑制子宫肌层内动脉的收缩。这些发现意味着减少的子宫肌层动脉系统也可能是低雌激素状态的直接影响。在目前的情况下，我们假设 GnRH 拮抗剂也减少了血流量并减少了子宫肿块的大小。
关于从诊断到解决的时间，Mori等人报告了 4-21 周的持续时间，而 Timor-Tritsch等人报告了接受期待治疗的患者的持续时间为 2-8 周。由于肿块内的血流速度不高，这些患者可以期待治疗。此外，使用 GnRH 激动剂和芳香化酶抑制剂治疗时的消退时间为 4-24 周，而单独使用 GnRH 激动剂时为 4-20 周。在本病例中，宫内 AVM 的 PSV 很快，表明可能已考虑使用 UAE 进行治疗。然而，使用 GnRH 拮抗剂治疗 6 周后肿块完全消退。由于所引用报告中期待治疗组和 GnRH 激动剂组的解决时间各不相同，因此很难将它们与本病例进行比较。然而，即使 PSV 很高，药物治疗也很成功，而且只需要一种口服药物。这些可以被认为是这种治疗的优点。
在这种情况下，我们发现了两个重要的临床问题。首先，GnRH 拮抗剂可有效治疗伴有 AVM 的胎盘息肉。其次，治疗降低了 AVM 和子宫动脉的血流速度。据我们所知，这是首例使用 GnRH 拮抗剂治疗的 AVM 胎盘息肉病例。
病人的观点
这是我第一次怀孕，但我有 ToP。在那之后，我出现了阴道流血，并被告知如果它危及生命，最坏的情况下我将不得不进行阿联酋或子宫切除术。听到这个我非常担心和难过。然而，在使用了大约一个月的 relugolix 后，子宫内的出血和肿块消失了。听到我的子宫恢复到原来的状态并且我能够再次怀孕，我非常高兴。
学习要点

与具有芳香酶抑制剂的 GnRH 激动剂相比，促性腺激素释放激素 (GnRH) 拮抗剂作为胎盘息肉伴动静脉畸形 (AVM) 的药物治疗可能具有潜在益处。
GnRH 拮抗剂可能会降低子宫动脉的收缩速度和子宫腔内的肿块大小。如果峰值收缩速度高，建议手术治疗；然而，GnRH 拮抗剂被认为是有效的。
这是有史以来第一例用 GnRH 拮抗剂治疗 AVM 的胎盘息肉病例。

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