一个成功的多学科协作护理案例

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摘要
我们描述了一名怀孕 24 周的 44 岁 COVID-19 妇女的成功治疗。这一复杂病例的管理需要多学科协作，包括延长有创机械通气和俯卧位。剖腹产延迟了 32 天，没有监测胎儿是否妥协，同时稳定了母亲的病情。据我们所知，这是 COVID-19 患者怀孕期间报告的最长有创通气持续时间。COVID-19 已被证明会导致孕妇疾病严重程度增加，发生的某些与妊娠相关的生理适应可能有助于解释这种关联。虽然 COVID-19 已被证明不会增加不良新生儿结局，但临床医生应该意识到数据显示有症状的孕妇早产增加，从而增加早产相关并发症的机会。对妊娠期 COVID-19 的进一步研究对于促进更好的管理至关重要，将孕妇完全纳入治疗性临床试验将有助于实现这一目标。
背景
一年多来，COVID-19 大流行对世界医疗保健系统构成了重大挑战。在全球应对疫情的努力中，管理该疾病的复杂性及其带来的公共卫生风险仍然是最重要的。尽管产生了大量关于 COVID-19 的文献，但缺乏关于怀孕妇女的数据，造成了不确定性，并且缺乏围绕管理的共识。最近的数据显示怀孕是更严重的 COVID-19 的危险因素。此外，COVID-19 与早产发生率增加有关，但这并未显示会增加早产新生儿的不良后果。先前对严重急性呼吸系统综合症 (SARS)、中东呼吸系统综合症 (MERS) 和 H1N1 流感等类似呼吸道病毒感染暴发的研究表明，孕产妇和胎儿的发病率和死亡率更高。我们介绍了一名孕妇感染 COVID-19 的病例，该孕妇在妊娠 24+3 周 (WG) 时到医院就诊，并在重症监护病房 (ICU) 接受了重症监护（图 1 ）). 这包括俯卧位和分娩前 32 天有创通气的成功试验。据我们所知，没有其他已发表的病例报告描述了 COVID-19 患者在怀孕期间接受有创通气这么长的时间。我们探讨了 COVID-19 与怀孕之间复杂的相互作用，并强调了多学科团队 (MDT) 管理方法在考虑很少有正式指南的情况下进行决策的重要性。我们概述了婴儿经历过的一些早产并发症，并简要回顾了怀孕期间的生理变化可能对更严重的疾病表现造成的影响。

图1   患者入院期间相关事件的时间表。ECMO，体外膜肺氧合；ICU，重症监护病房。



案例展示
一名 42 岁的白人孕妇在 24+3 WG 时有 9 天的嗅觉丧失、头痛和主观发热病史。患者是一名助产士，并报告了多名同事有类似症状。患者之前有过无并发症的足月妊娠，目前的妊娠是通过早孕期扫描确定的。联合筛查发现主要染色体异常的风险较低，所有产前预约血液均正常。患者的预定体重指数为 27.6 kg/m 2，没有明显的病史。她从不吸烟或服用非法药物，并且在怀孕期间戒酒，在此之前平均每周饮酒一个单位。初步评估时，患者呼吸急促，呼吸频率为 45 次/分钟，需要通过非循环呼吸面罩吸入 15 L 氧气以达到 9 kPa 的氧分压 (PaO 2 )。她的心率为 120 次/分钟，无创血压为 126/80 mm Hg，体温为 37.2°C。初始血液测试显着升高，C 反应蛋白和 D-二聚体（表 1）和胸部 X 光 (CXR)（图 2 ）) 表现出显着的双侧周围空域混浊，放射学提示严重的 COVID-19 感染，并在右下区有额外的实变。联合口咽和鼻拭子通过实时逆转录 PCR (rRT-PCR) 证实了 SARS-CoV-2 感染。该患者开始接受持续气道正压通气 (CPAP) 试验，并寻求产科复查，未发现胎儿问题。患者无法忍受 CPAP 的感觉，并在急诊室要求进行重症监护复查后改用高流量经鼻氧气 (HFNO)。由于持续的症状和连续动脉血气测量的气体交换恶化，患者被转移到 ICU，使用 HFNO 吸入少量吸入氧气 (FiO 2) 在 50 L/min 的流速下为 0.75。同时，已经开始对严重的 COVID-19 感染进行为期 10 天的氢化可的松疗程和哌拉西林-他唑巴坦和克林霉素的经验性抗生素治疗。
表格1
入院、住院第 21 天和第 24 天的血液实验室值比较




图 2  第 0 天入院：前后位直立胸片显示双侧、主要是外周、多灶性空域混浊，右下区有更多融合实变。

治疗
在 ICU 中，患者在使用 HFNO 后病情继续恶化，伴有严重的呼吸急促和气体交换恶化。她在 CPAP 的进一步试验中失败，因此决定进行插管和机械通气，并实施肺保护性通气策略来治疗她的急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。气管插管后立即进行了头部 CT 和 CT 肺血管造影 (CTPA)，没有发现任何急性颅内病变或肺栓塞。CTPA 显示在广泛的双侧多灶性磨玻璃混浊背景下右下叶致密实变（图 3 和图 4）). 决定延迟分娩胎儿，因为认为可能具有技术挑战性的剖腹产的手术压力和潜在并发症会对患者不利。鉴于患者已经迅速恶化，与产科团队的讨论导致产前给予倍他米松皮质类固醇，以促进胎儿肺成熟和预防早产。我们知道皇家妇产科学院 (RCOG) 已经更新了他们的指南，建议如果还需要使用皮质类固醇来促进胎儿肺成熟，则建议使用地塞米松；然后他们建议将母亲换回氢化可的松或泼尼松龙鉴于它们很少转移到胎儿身上。作为预防措施，临终剖腹产工具包放在患者床边。

图 3  第 1 天入院：肺窗中的 CT 胸部轴向切片显示下叶的相关方面融合实变，右侧更多，其他地方可见额外的斑片状磨玻璃混浊。


图 4  第 1 天入院：纵隔窗 CT 胸部冠状切片，显示右侧致密实变，左侧进一步多灶性实变。


插管后，尽管呼吸机优化、深度镇静和麻痹，患者的 PaO 2 /FiO 2比率 (PFR) 仍保持在 15；人们认为试行俯卧撑会有好处。患者在入住 ICU 的第 1 天进行了第一次俯卧位操作，没有胎儿问题。在俯卧 16 小时后，她表现出良好的反应，她的 PFR 从 15 增加到 29，她的 FiO 2要求从 0.90 减少到 0.35。随后的俯卧位发生在她入住 ICU 的第 2、5、6 和 10 天。患者在入院第 7 天出现持续的窄波群快速性心律失常，但没有相关的血流动力学损害。连续心电图显示窦性心动过速、室上性心动过速 (SVT) 和心房颤动 (AF)，对美托洛尔和地高辛有耐药性。在与心脏病学团队讨论后，静脉内给予氟卡尼 150 mg，并成功复律。当时考虑了胺碘酮及其对胎儿甲状腺的已知影响，但不是必需的。COVID-19 与高血栓栓塞并发症发生率的关联，怀孕处于高凝状态这一事实意味着我们对患者进行完全抗凝的阈值较低。由于担心 D-二聚体升高超过 7000 μg/L 以及中央静脉导管位置超声（US）发现颈内静脉 (IJV) 血栓，因此在第 7 天开始使用普通肝素进行抗凝治疗。患者之前一直接受每天两次增强的低分子肝素 (LMWH) 方案以预防静脉血栓栓塞，根据我们的医院指南，剂量滴定以达到 0.2–0.4 IU/mL 的目标抗 Xa 水平。如果患者进行紧急剖腹产，则改用普通肝素可以更快地逆转抗凝作用。由于持续的高氧需求导致俯卧位反应减弱，因此需要在入院第 8 天转诊进行体外膜肺氧合 (ECMO) 治疗。她的呼吸 ECMO 生存预测 (RESP) 得分为 5，她被转移到我们的区域 ECMO 单元。患者在评估后未开始使用 ECMO，并在那里再次俯卧。停留 7 天后，鉴于她延长的有创机械通气时间，她被认为不再适合 ECMO，并被遣返。返回时，患者的 PFR 仍为 16。在入院第 14 天，患者再次出现窄复杂性快速性心律失常（伴有类似的窦性心动过速、SVT 和 AF），伴有血液动力学障碍。这对拉贝洛尔有耐药性，经过 MDT 讨论后，鉴于她的心血管不稳定，决定给予单剂量 300 mg 胺碘酮静脉注射；这使她的心率恢复正常。胺碘酮给药的潜在胎儿风险已得到承认。此后，患者开始定期服用比索洛尔来控制心率。为调查复发性快速性心律失常而进行的超声心动图显示良好的双心室功能，没有区域性室壁运动异常和轻度至中度二尖瓣反流，没有任何明显的结构异常。随着心血管稳定性的保持，患者的呼吸功能继续稳步改善。她在辅助自主呼吸下耐受 CPAP，PFR 为 30，FiO 2为 0.35。为了进一步帮助呼吸和镇静剂撤除、改善分泌物管理并提高患者舒适度，在入院第 23 天进行了择期气管切开术，术后过程顺利。在整个住院期间，患者接受了针对阳性微生物学的多个抗生素疗程（表 2）并升高了炎症标志物，但最初的血培养结果为阴性。第 24 天，患者因粘质沙雷氏菌( S. marcescens ) 菌血症成为败血症，出现持续发烧、低血压发作和炎症标志物升高，除了积极的液体复苏外，还需要间歇性使用升压药治疗。S. marcescens的来源是未知的，并且在我们单位没有爆发感染的情况下，医疗设备或不良感染控制措施等医院来源被认为是不可能的。病人携带微生物可能在她入院前就已经存在；S. marcescens是一种机会主义生物，已知是正常人类微生物组的共生体，其定植区域包括鼻咽。导致菌血症的微生物接种很容易从多个部位发生，包括她的呼吸道（特别是粘质链球菌）从她的痰）、泌尿道和软组织生长。事实上，为中心静脉和导尿管插入术进行的大量侵入性仪器以及外科气管切开术的进行大大增加了细菌转移到血液中的机会。S. marcescens变得致病并仅在适当受损的宿主中引起疾病​​。由于危重疾病和皮质类固醇使用导致的免疫功能低下状态，以及多种广谱抗生素治疗方案造成的显着选择性压力，进一步促进了我们患者败血症的发生。开始使用美罗培南和阿米卡星的新抗生素治疗方案，并在 28 WG 时引入每日胎儿心电图。
表 2  来自患者入院的相关阳性微生物学



在入院第 27 天召开了一次涉及产科、麻醉科、新生儿科和重症监护的 MDT 会议。集体决定，在这次败血症发作得到治疗和稳定后，应该抓住机会，在任何进一步复发恶化之前，同时呼吸功能仍然大大改善，心律稳定，为了患者的最佳利益而分娩婴儿。人们认为已经达到了一个临界点，即胎儿生长和妊娠子宫的生理需求对患者造成的风险超过了进行外科手术的风险。分娩最终将改善她的心血管状况，并进一步促进她的治疗和康复，此外还使未来任何临床恶化事件更容易治疗。在她入住 ICU 的整个过程中，患者对她的菌血症治疗反应良好，炎症标志物减少，临床稳定；在 29+0 WG 入院第 32 天进行了紧急剖腹产。一名男婴出生，随后被送入新生儿重症监护病房 (NICU)。手术是在全身麻醉下进行的，估计失血量为 350 毫升，无明显并发症，无术中并发症。在分娩后的几天里，患者在气管切开断奶和身体康复方面继续取得进展。到入院第 34 天时，她停止了所有静脉镇静，并在第 40 天成功拔管气管切开术。重复 CXR 显示肺野变化显着消退（图5）。患者被转移到产科高抚养单位，14 天后出院，总共住院 54 天。出院前对上肢和下肢进行了美国多普勒扫描，以评估血栓，因为考虑到入院时可能存在 IJV 血栓。两次扫描均显示上肢和下肢大静脉均未见急性回声强血栓。随后将患者的 LMWH 降低至预防剂量。

图 5  第 40 天入院：前后位直立胸片显示先前的双侧多灶性气腔混浊和右下区实变明显消退。


结果和后续行动
这名重 1164 克的新生儿在分娩后立即插管，并给予单剂量表面活性剂。在新生儿重症监护室，2 天后，他被拔管到 Vapotherm 高流量呼吸支持系统进行氧疗。他因坏死性小肠结肠炎 (NEC) 入院，需要进行 10 厘米的小肠切除术并进行回肠造口术和粘液瘘管形成。在 NICU 期间的其他并发症包括新生儿慢性肺病 (CLD) 和溶血葡萄球菌引起的迟发性败血症 (LOS) 。在撰写本文时，婴儿已经 40 天大 (34+5/40)，正在 NICU 中康复；他目前需要通过高流量鼻插管补充 24% 的氧气。他计划在接下来的 2 周内返回手术室进行造口逆转术。随着社区的康复，母亲继续取得良好进展。她将完成 6 周的预防性 LMWH 治疗。进行了门诊超声心动图和 24 小时心电图监测（均无异常），出院 2 周后产科和心脏病学团队对她进行了复查，没有提出任何疑虑。她还将接受门诊理疗和营养师团队的诊治。这位复杂的患者提出了多重管理挑战，需要动态和协作的决策方法。在她入院期间，不同临床问题的治疗被优先考虑，包括氧合不良、损害性快速性心律失常和感染性休克。母亲的健康始终是最重要的，而我们仍然认识到延长妊娠可以改善胎儿结局这一事实。当我们权衡手术分娩的产妇风险与减轻胎儿生长带来的生理需求的好处时，我们反复重新评估何时分娩。婴儿遭受了许多早产并发症；然而，将妊娠期延长 32 天有助于降低他发生更严重的发病率和死亡率的风险。

讨论
孕妇 COVID-19 疾病的严重程度增加以及可能引起的生理变化COVID-19 与怀孕之间的真正相互作用需要进一步阐明。目前的数据表明，与感染 COVID-19 的非孕妇相比，受感染的孕妇病情更严重，但总体死亡率没有增加。与受感染的非孕妇相比，入住 ICU 和有创通气的可能性增加，并且总体上孕产妇结局更差。迄今为止，证明这些结论的最大可检索研究是 Allotey等人与 PregCOV-19 Living Systematic Review Consortium 分析；这项前瞻性研究涉及 30 个国家/地区的 11,000 多名患者。来自美国、墨西哥、和法国的其他研究也报告了类似的发现。这些研究存在一些局限性，包括无法区分入院指征（怀孕与 COVID-19 患者）以及大部分患者的妊娠状态缺失；这会导致结果解释产生偏差。目前英国没有可靠的数据将孕妇和非孕妇与 COVID-19 进行比较，鉴于上述偏见以及所涉国家的不同医疗基础设施和人口特征，需要谨慎地推断上述研究的结果.怀孕期间的生理变化可以部分解释所提出的孕妇 COVID-19 疾病严重程度的增加。呼吸系统和免疫系统的适应会导致易受病毒感染。妊娠期间胸壁顺应性降低，再加上继发于妊娠子宫的膈肌夹板，导致胸腔容积和功能残气量减少。此外，由于黄体酮介导的粘膜表面充血和水肿，分泌物清除功能受损会导致女性更容易患上严重的呼吸道感染和快速失代偿。怀孕期间发生的免疫调节变化可能会影响免疫系统对 COVID-19 的反应。改变某些免疫介质的产生会阻碍病毒感染的清除。Th2 表型 CD4+ 细胞的增加以及自然杀伤细胞和浆细胞样树突状细胞 (pDC) 的减少可导致病毒感染细胞的清除发生改变。事实上，pDC 减少被认为是孕妇在 2009 年受到 H1N1 流感大流行如此严重影响的原因之一。怀孕期间荷尔蒙的变化也会影响免疫系统；值得注意的是，已知孕酮水平升高具有免疫抑制作用，通常会抑制炎症性先天免疫反应。总的来说，需要进一步的研究来调查怀孕期间的生理适应与这些适应对 COVID-19 严重程度的任何影响之间复杂的相互作用。
有症状的 COVID-19 孕妇早产风险增加可能导致早产相关新生儿并发症的发生率增加目前，与没有感染 COVID-19 的孕妇相比，有症状的孕妇 COVID-19导致早产的风险高出三倍（主要是母体原因导致的医源性早产，而不是胎儿窘迫）；包括 Allotey等人 和英国产科监测系统 (UKOSS) 研究在内的几项研究已经证实了这一点。奇怪的是，尽管早产的可能性增加，但数据并未显示 COVID-19 会导致该人群的胎儿或新生儿结局不良。鉴于早产是英国新生儿发病率和死亡率的最大单一原因，以后的研究很可能会发现截然不同的结果。临床医生在与患者及其近亲讨论时应牢记这一点。在 ICU 住院期间对我们患者婴儿的胎儿监测总是令人放心，但婴儿确实继续患上与早产相关的 CLD、LOS 和 NEC 疾病。NEC 是早产儿最常见的危及生命的急症之一，其中早产是最主要的危险因素；它发生在高达 10% 的所有早产儿中，并伴随着高达 30% 的相关死亡率。
对患有 COVID-19 的孕妇进行俯卧撑可能是有益的，并且可以安全的方式进行在产科团队的支持下，我们决定让我们的病人在我们认为有临床指征的护理点俯卧。迄今为止，关于在患有严重 ARDS 的孕妇中使用俯卧位的正式指南非常少；事实上，英国重症监护协会的指南将其确定为在怀孕的第二和第三个三个月中相对禁忌。然而，数据和专家传闻表明，孕妇可以安全地俯卧，并提倡使用俯卧位鉴于它提供的妊娠子宫的压缩效果得到缓解。我们的案例增加了越来越多的文献，证明了在怀孕期间俯卧撑的安全性、可行性和益处。有帮助的是，Tolcher等人的一篇评论文章提供了临床指南、算法和插图，以帮助帮助在第二个和第三个三个月早期实现最佳的俯卧位。
增加孕妇参与 COVID-19 治疗试验将是有益的尽管在 SARS-CoV-2 大流行期间孕妇的脆弱性和担忧是公认的，但临床试验继续将孕妇排除在外，几乎有超过 300 名孕妇这样做。甚至在调查在怀孕期间具有良好安全记录的再利用药物的试验中也出现了排除；例如，羟氯喹和洛匹那韦加利托那韦。将孕妇纳入 COVID-19 试验对于更好地管理妊娠期 COVID-19 至关重要，应为孕妇提供保持自主权和参与试验的机会。
学习要点

• 妊娠期严重的 COVID-19 感染本身并不是加速分娩的指征，必须采取个体化的多学科方法。分娩前母亲的稳定是首要任务，安全延长妊娠将允许胎儿进一步成熟和优化新生儿结局。
• 当前可访问的文献表明，孕妇因 COVID-19 而面临疾病严重程度增加的风险。
• 目前的数据表明，有 COVID-19 症状的孕妇早产风险增加，但胎儿或新生儿不良结局并未增加。早产是英国新生儿发病率和死亡率的最大原因，临床医生需要意识到这一点。尽管目前有研究结果，但仍需要进一步研究，这将有助于指导家庭/近亲就新生儿结局进行的讨论。
• 在管理患有严重 COVID-19 急性呼吸窘迫综合征的孕妇时，如果有临床指征，应考虑进行俯卧撑，并且至少可以安全有效地进行到妊娠晚期早期。
• 对妊娠期 COVID-19 的进一步研究对于促进更好的管理至关重要，实现这一目标的一个重要因素将是增加孕妇全面参与治疗性临床试验。