床旁超声在 COVID-19 并发症早期诊断中的重要性

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描述
一名既往健康的 25 岁女性在怀孕第 29 周时因前 5 天发烧高达 39°C 到急诊室就诊。其他症状包括伴有咳嗽和深吸气的中央胸痛、吞咽痛、干咳和休息时呼吸困难。在最初的身体检查中，患者的氧饱和度为 97%，鼻插管流量为 3 L/min。胸部 X 光显示左上叶浸润（图 1A，白色箭头）。实验室检查显示白细胞计数 5.01×10 3 /µL（正常值（NV）：4.0–11.5），淋巴细胞 0.6×10 3 /µL（NV：1.2–4.0），C 反应蛋白 54.90 mg/L（NV： 0.1–10.0)，D-二聚体 1119.0 ng/mL（NV：0–500）。肾脏和肝脏功能指标在正常参数范围内。SARS-CoV-2快速抗原检测阳性，逆转录PCR确诊，收入内科病房。开始使用地塞米松 6 mg 每天一次 (od)、阿奇霉素 500 od 和血栓预防药物（依诺肝素 40 mg od）。


图1  胸部 X 光片显示左上叶浸润（A，白色箭头）。聚焦心脏超声显示剑突下心包积液（B，白色箭头）。肺部超声显示双侧融合 B 线增厚和左侧半胸肝化（C，白色箭头）。


第二天，患者继续出现先前描述的胸痛，导致我们使用手持式超声设备（Vscan Air – General Electric Healthcare，美国伊利诺伊州）进行床旁超声 (POCUS) 增强体格检查). 心脏听诊正常。肺部听诊有双侧基部湿罗音和右侧基底叶通气不足。双下肢轻度凹陷性水肿。然后进行POCUS增强体格检查。聚焦心脏超声与高达 1.4 cm 的剑突下心包积液相关，且无血液动力学影响（图 1B），白色箭头）。肺部超声按照前胸、侧胸和后胸的 12 区扫描方案进行，显示左侧血胸肝样变（图 1C，白色箭头），前、后双侧胸膜线增厚，双侧汇合 B 线（在后基底叶中）（图 2A）和右侧叶中的小实变（图 2B，白色箭头）。右基底叶的通气不足与肝脏相关（由于妊娠晚期而升高）。双下肢加压超声排除深静脉血栓形成。


图 2  肺部超声显示胸膜线增厚、双侧汇合 B 线 (A) 和右侧叶小实变 ((B)、白色箭头）。

基于这些结果，进行了额外的测试，显示肌钙蛋白-I 为 6 ng/L（NV：0-48），心电图显示为 108 bpm 的窦性心律，没有其他相关异常。根据这些发现，我们的患者被诊断为无并发症的急性心包炎，符合 2015 ESC 指南四项标准中的两项：典型疼痛和心包积液。然而，由于皮质类固醇治疗已经到位（相当于强的松 0.5 mg/kg 每天）并且在住院期间出现积极进展，她拒绝开始使用秋水仙碱治疗，2 并且不需要额外治疗. 通过描述的治疗，我们的患者表现出令人满意的进展，体温降低到正常程度，并且呼吸道症状明显改善。治疗第三个月后，地塞米松的剂量逐渐减少，每周 1 毫克。出院一个月后，她仍然没有症状。POCUS 越来越重要，特别是在当前的大流行期间，因为它可以快速和早期检测 SARS-CoV-2 感染相对常见的并发症：血栓形成和积液。此外，它是一种既便宜又有效的诊断技术，可以在急诊室或住院期间进行，可以跟踪患者病理的演变和变化。SARS-CoV-2 感染与心脏表现和心包积液有关。我们应该意识到需要特殊治疗的并发症的可能性，例如心包填塞或心肌心包炎。在这方面，Focus Cardiac Ultrasound 是一种标准化但受限的心脏超声检查，可由具有不同背景但经过适当培训的一系列医疗专业人员进行，旨在检测数量有限的危急心脏状况，例如是否存在心包积液/心包填塞、左心室和右心室大小和功能、血管内容量状态，并可能有助于心肺复苏期间的决策。尽管肺部 MRI 在肺部疾病的临床评估中的应用不断扩大并且可能有用，特别是在孕妇中，但它仍然与成本、复杂性和阅读困难有关；此外，它是一种在许多中心都无法使用的成像技术。这个案例的重要性有三方面；首先，这是 SARS-CoV-2 阳性患者发生急性心包炎的一个例子，这是一种漏诊的并发症，值得进一步研究。其次，POCUS 的使用使我们能够避免使用依赖于电离辐射的诊断技术，这一点尤其重要，因为我们的患者在住院期间怀孕。第三，也是最后一点，它展示了 POCUS 的使用如何能够更快地诊断和快速检测住院和门诊患者的并发症，从而更早、更直接地治疗这些疾病，这在当前的大流行期间比以往任何时候都更加重要。
学习要点

• 包括肺、心脏和静脉系统在内的多器官床旁超声 (POCUS) 允许对患者采用完整的综合方法，从而能够更快地诊断和快速检测 COVID-19 住院和门诊患者的并发症。
• POCUS 可能有助于我们患者的日常评估，在多种环境中由多位专科医生进行，尤其是在孕妇等弱势群体中。
• POCUS 使我们能够避免使用依赖于电离辐射的诊断技术。