经皮胆道引流继以分娩后择期内镜取石治疗孕妇胆总管结石

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摘要
一位 30 多岁的妇女怀孕 12 周，第三个孩子出现黄疸。血液检查显示肝胆酶和直接胆红素升高。腹部超声显示胆总管扩张，远端胆管回声强，9mm 声影。她被诊断出患有胆总管结石病，需要进行胆道引流。考虑到对胎儿和母亲的影响，进行了经皮经肝胆道引流术（PTBD），手术成功，没有任何并发​​症。在妊娠 36 周 6 天分娩之前，将 PTBD 管留在原位，并在分娩后 14 天进行内窥镜取石。患者在分娩后 18 天出院，无任何并发症。在患有胆总管结石的孕妇中，背景妊娠期胆总管结石伴梗阻性黄疸的治疗尚无既定指南。可能需要胆道引流，可能在后期去除结石，这对母亲和孩子来说都是最安全的治疗方法。这通常通过非手术方法进行。我们在此回顾了这种情况的治疗方案，这是在最近的一个案例中，该案例涉及一名患有胆总管结石的孕妇，她在分娩后接受了姑息性经皮经肝胆道引流术 (PTBD)，随后进行了选择性内窥镜取石。
案例展示
一名怀孕 7 周零 4 天的 30 多岁妇女出现了恶心和黄疸。血液检查显示肝胆酶和直接胆红素水平升高（表 1）。腹部超声检查显示胆总管扩张至 10 毫米，远端胆管中有 9 毫米声影的强回声（图 1). 患者入院时被诊断为与胆总管结石相关的梗阻性黄疸。然而，由于患者既没有腹痛或发烧等明显症状，也没有血液检查的炎症证据，因此认为没有急性胆管炎。由于没有急性胆管炎的迹象，我们对患者进行了观察，我们担心辐射暴露对怀孕第七周胎儿的影响，在此期间发生器官形成。幸运的是，患者没有胆道引流，病情好转，出院了。然而，她在怀孕第 12 周第 1 天出现恶心，并且她的血液检查显示肝胆酶升高（表 1). 她因与胆总管结石相关的复发性梗阻性黄疸入院。虽然她入院时没有胆管炎或胰腺炎，但由于短期复发，我们认为需要进行胆道引流。

表格1 验血结果






图1 腹部超声显示远端胆管强回声，伴有 9 mm 声影。


调查当再次出现类似症状时，患者的血液检查显示肝胆酶和直接胆红素水平升高。白细胞计数和C反应蛋白水平在参考范围内（表1）。
治疗在咨询产科医生并获得患者的完全知情同意后，在妊娠 12 周零 3 天时进行 PTBD。PTBD 管造影检查显示远端胆管有两个缺损，表明存在直径约 9 毫米的结石（图 2）。治疗后，患者的症状和黄疸均有所改善。放置管子后 19 天，她出院了。管子就位后，她在怀孕 36 周零 6 天分娩，没有出现并发症。产后第14天，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）进行内镜下取石，并帮助产科医生和内科医生拔除PTBD管（图3）。

图 2 经皮经肝胆管引流管造影检查发现远端胆管有两处缺损，考虑为约9mm的结石。

图 3  ERCP 测试显示结石已被移除。ERCP，内窥镜逆行胰胆管造影术。


结果和后续行动
在撰写本文时，该患者已经 4 年情况良好，没有任何胆总管结石复发。孩子的生长没有异常。

讨论
胆总管结石合并胆管炎患者的胆道引流方法包括ERCP内镜下经乳头胆道引流、经皮胆道引流和超声内镜引导下胆道引流（EUS-BD）。应考虑对胎儿和孕妇的影响来确定治疗方法。无论选择哪种胆道引流方法，都需要担心辐射暴露对胎儿的影响。普通透视 X 射线入射面的剂量为 10-20 mGy/min。即使只有 5 分钟的透视，皮肤也会受到 100 mGy 的辐射照射。与辐射接触相关的风险取决于胎儿的发育时期，分为植入前阶段（受精后 0-8 天）、表 2显示了每个时期与辐射暴露相关的风险。本例胎儿处于器官形成期。虽然有报道在小于50mGy的照射剂量下畸形发生率并不高，但应尽量避免照射，因为这是放射敏感期。各种报告描述了在考虑孕妇辐射暴露的情况下进行 ERCP 的案例。1例行ERCP未透视，行内镜下括约肌切开术并置入胆管支架，产后再次行ERCP取石。另有一例通过超声内镜确定结石数量，在不透视的情况下进行ERCP，确定取出的结石数量。然而，无需透视的 ERCP 需要熟练的操作者和助手。此外，在未确认结石位置的情况下放置胆管支架可能会降低引流的可靠性。另一方面，由于经皮胆道引流是在回波引导下进行的治疗，因此可以在视觉上识别导丝。因此，与内镜下胆道引流相比，经皮胆道引流被认为可以缩短透视时间。ERCP 和 EUS-BD 都涉及内窥镜检查。孕妇内窥镜检查的第一个问题是镇静剂或止痛剂的安全性；然而，这些药物对于安全的内窥镜检查是必不可少的。孕妇使用镇静剂与过度镇静时胎儿缺氧的风险有关。虽然苯二氮卓类药物在内窥镜治疗中常用于镇静，但在美国食品和药物管理局的分类中属于 D 类药物。丙泊酚（B 类）是一种在怀孕期间可以相对安全使用的药物，但应由麻醉师给药。因此，异丙酚很难在没有麻醉师的情况下使用，例如在紧急治疗期间。此外，内窥镜胆汁引流通常从俯卧位到左侧卧位进行，但由于怀孕可能无法实现该位置。由于难以保持正确的手术姿势，存在无法维持治疗安全性的风险。ERCP 最重要的并发症之一是 ERCP 术后胰腺炎。据报道，ERCP 相关治疗性手术中 ERCP 后胰腺炎的发生率为 3.1% 至 5.4%。据报道，妊娠是 ERCP 术后胰腺炎的危险因素。几份报告已经讨论了 ERCP 在孕妇中的安全性。孕妇 ERCP 术后胰腺炎与胎儿并发症和宫内胎儿死亡率 (3.8%) 有明确的关系。因此，ERCP术后胰腺炎是孕妇必须避免的并发症。EUS-BD技术要求高，胆源性腹膜炎等并发症发生率高；因此，它只能在有限的设施中进行。在本案例中，在与产科医生/妇科医生、患者和患者家属讨论这些风险后，选择了 PTBD。这种治疗与潜在的并发症有关，例如出血、胆汁性腹膜炎、气胸和胆道感染。PTBD 并非在所有情况下都适用，因为胆管扩张的程度与手术的成功率有关；但是，它可以在许多医院进行。迄今为止没有报告描述孕妇患有 PTBD，这是第一份此类报告。与内窥镜胆道引流术相比，PTBD 具有减少辐射暴露、无镇静相关问题以及无 ERCP 术后胰腺炎风险等重要优势。它也不需要先进和特殊的医疗技术，这与 EUS-BD 不同，并且它是一种普遍普遍的程序。因此，可以在紧急情况下执行 PTBD。PTBD 和 ERCP 是紧急情况下常用的胆道引流技术。表3对这两种治疗方法进行了比较，以帮助临床医生在紧急情况下选择侵入性较小的手术。PTBD 的最大缺点是需要处理外部瘘管。随着胎儿的成长，腹围增加，导致管子位置波动，管子脱落的风险增加。我们通过对患者进行管管管理和治疗方面的彻底教育，努力降低发生外瘘问题的风险。在我们医院，插管部位通常用两根针固定；但是，为了防止管子脱落，添加了第三根针以进行更牢固的固定。通过在插入的管子上打孔，即使管头位于十二指肠中，也可以进行胆汁引流。通过在稳定瘘管后将 PTBD 管的尖端放入十二指肠，我们相信我们已经为降低管道移位的风险做出了贡献。PTBD 的其他问题是住院时间长短和疼痛。至少需要住院治疗，直到瘘管稳定为止，这至少需要 1 周的时间。可能需要住院 2 周或更长时间，并接受试管教育。在本病例中，患者在 PTBD 后需要住院 19 天。对于 PTBD 以外的胆道引流手术，可以在 1 周内出院而不会出现并发症。疼痛可能由插入过程中的腹腔内渗漏引起，也可能在插入管后发生。适当的局部麻醉和静脉镇痛药也被认为是减轻插管过程中疼痛的选择。插管后的疼痛可能会一直持续到瘘管稳定为止，此时应通过休息和镇痛药来治疗。疼痛可能会导致恶心和呕吐以及管子脱落的风险。在某些情况下，一种选择可能是在症状改善或疼痛持续存在后拔管。表 42999图 4显示了类似病例的最佳治疗时间表。首先，应诊断胆管炎并评估其严重程度。在严重胆管炎的情况下，需要手术或胆道引流。当其他治疗困难时进行手术治疗。对于轻度至中度疾病或无胆管炎的患者，保守治疗是首选治疗方法。一般情况下，如果患者通过保守治疗好转，就会进行观察，并在分娩后进行取石。如果患者经保守治疗没有改善，应考虑胆道引流。不进行胆道引流的风险包括症状恶化和胆囊性胰腺炎的发展，这可能会增加母婴死亡率。进行胆道引流的风险包括辐射暴露、不良事件以及镇静剂和镇痛剂对胎儿的影响。临床医生应咨询产科医生、麻醉师、放射科医生、外科医生和胃肠病学家，以确定最合适的胆道引流程序。在此决策过程中，应考虑与每个引流程序相关的风险（表 5 )。基于以上所述，重要的是选择最合适的治疗方法并向患者彻底解释治疗计划。

表 2 辐射暴露对胎儿的影响

表3  PTBD 与 ERCP

表 4 PTBD的优点和缺点

图 4 孕妇胆总管结石最佳治疗算法。

表 5 胆汁引流的风险

学习要点

• 经皮胆道引流术是孕妇胆道引流术的一种选择。
• 经皮胆道引流管置入孕妇体内，在外瘘处理的情况下，患者有可能继续妊娠分娩。
• 经皮胆道引流很可能是孕妇胆道引流更安全的选择之一。