不平等如何威胁孕妇的生命：墨西哥南部农村不完全流产...

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不平等如何威胁孕妇的生命：墨西哥南部农村不完全流产期间获得医疗服务的障碍

摘要
在全球范围内，产科急症是造成孕产妇发病率和死亡率的主要原因。2021 年，格雷罗州、瓦哈卡州和恰帕斯州占该国孕产妇死亡人数的 13% 以上。继 COVID-19 感染和高血压疾病之后，产科出血是孕产妇死亡的主要原因。该病例强调了墨西哥南部农村一名产科急症的年轻女性获得医疗服务的机会受到限制的临床病程和健康的社会决定因素。该案例描述了资源匮乏地区产科急诊期间的常见挑战，例如及时转诊至二级护理。我们的分析确定了缓慢和不充分的应急反应背后的健康社会决定因素。
背景
根据世界卫生组织的定义，孕产妇死亡是指妇女在怀孕期间或分娩后 42 天内或妊娠终止后因妊娠或其管理或因妊娠或其管理而加剧的死亡，不包括偶然或意外原因造成的死亡。尽管全球孕产妇死亡率从 2000 年到 2017 年下降了 38%（从每 10 万活产中有 342 名孕产妇死亡到 211 名孕产妇死亡），但它在世界范围内仍然高得令人无法接受。 2003 年至 2009 年间，约 73% 的孕产妇死亡是直接产科原因造成的，出血和高血压是第一和第二大死亡原因。近四分之一是由间接原因造成的，其中糖尿病、心血管、呼吸系统疾病和癌症等非传染性疾病是主要原因。
在全球范围内，在过去 2 年中，COVID-19 造成了很高比例的孕产妇死亡，并成为 2021 年哥伦比亚和墨西哥孕产妇死亡的主要原因。鉴于大多数孕产妇死亡是可以预防的，妇女在怀孕期间以及分娩期间和分娩后获得优质医疗保健是降低孕产妇死亡率的关键。然而，无论是在需求方还是供应方，女性在获得所需护理方面往往存在障碍，尤其是在低收入和中等收入国家 (LMIC)。贫困和性别不平等是影响卫生服务需求的主要障碍。在性别动态方面，结构性因素，例如歧视和社会规范，以及受前者影响的个人因素，例如缺乏自主决定或控制重要资源的能力以及基于性别的暴力，都会影响妇女的能动性选择何时何地寻求医疗保健。另一方面，低收入生活阻碍了支付与医疗保健相关的费用，例如购买医疗用品和药品、非正式和正式费用、前往医疗机构的交通费用以及寻求医疗保健的机会成本护理，代表因从生产性工作中抽出时间而造成的经济损失。在某些情况下，卫生系统提供医疗保健服务的能力也存在供应方面的限制，这反映在设施的位置、熟练护理人员的可用性和所需的用品和设备以及整体护理质量上。所有这些因素都会影响孕妇使用医疗服务的能力。中低收入国家卫生系统的更大缺陷及其人口资源稀缺与全球贫富人口之间巨大的孕产妇死亡率差距直接相关，低收入国家孕产妇死亡率差异就是一个例证——462% 2017 年有 100,000 例活产——以及高收入国家——每 100,000 例活产中有 11 例。
熟练护理人员的可用性以及所需的用品和设备，以及整体护理质量。所有这些因素都会影响孕妇使用医疗服务的能力。中低收入国家卫生系统的更大缺陷及其人口的稀缺资源与全球贫富人口之间巨大的孕产妇死亡率差距直接相关，低收入国家孕产妇死亡率的差异就是一个例证——462% 2017 年有 100,000 例活产——以及高收入国家——每 100,000 例活产中有 11 例。熟练护理人员的可用性以及所需的用品和设备，以及整体护理质量。所有这些因素都会影响孕妇使用医疗服务的能力。中低收入国家卫生系统的更大缺陷及其人口的稀缺资源与全球贫富人口之间巨大的孕产妇死亡率差距直接相关，低收入国家孕产妇死亡率的差异就是一个例证——462% 2017 年有 100,000 例活产——以及高收入国家——每 100,000 例活产中有 11 例。COVID-19 大流行使全世界卫生系统的注意力和资源不堪重负，墨西哥也不例外。然而，上述令人震惊的数字凸显了将妇女在怀孕、分娩和产后健康置于全球卫生议程中心的重要性，正如我们介绍的一名产科出血患者面临多重障碍的案例所示。获得她需要的护理，使她的生命处于危险之中。这些事件发生在墨西哥南部，该地区被认为是由格雷罗州、瓦哈卡州和恰帕斯州组成的地区。这三个州是该国四个最贫穷的州之一，而格雷罗州和瓦哈卡州是 2021 年孕产妇死亡率最高的九个州之一。生活在该地区的大部分人口都经历了以下情况： 公共交通系统不足或不存在；不稳定的道路系统和相关的驾驶条件；生活水平低下，包括建筑材料不足和居住条件过度拥挤的住房；国内供应不稳定；排水系统和整体卫生条件差；无法获得优质和有营养的食物；难以获得电信技术；公共设施极少，公务员短缺。然而，对于农村地区的妇女来说，生活条件尤其困难，她们必须在繁重的农作物劳动中增加家务劳动和抚养孩子——在 COVID-19 大流行期间学校停课，这些负担增加了。此外，许多人还面临亲密伴侣暴力和其他形式的性别不平等，例如收入低于男性。
通过这份病例报告，我们确定了导致患者医疗保健延迟的因素，以及导致墨西哥南部和整个 LMICs 孕产妇发病率和死亡率较高的因素。我们的目标是提高政府和民间社会决策者和医疗保健专业人员对这些障碍的认识，并促进干预措施以减轻这些障碍。
案例展示
一名没有已知病史或特定危险因素的 40 岁女性患者来到一家农村门诊诊所，怀孕 11.2 周。因为是周末，诊所里唯一可用的卫生人员是一名医生。患者提到她在就诊前 6 天开始出现点状阴道出血，并且她在上周一直从事非常艰苦的体力劳动。除了轻微出血外，她还有腹痛，经检查外口已闭合。无法进行超声进一步检查，因此她被诊断为先兆流产。她被送回家时服用了一些止痛药，并被告知如果出血恶化就回来。
八小时后，由于腹痛加剧和鲜红色出血，要求门诊医生进行紧急家访。家访时，血已止，各项生命体征正常。因此，需要更换口服液，并安排在第二天早上公共交通可用时进行专科会诊。这似乎不是紧急情况，因此患者省去了相当于 40 美元的开支——约占家庭月收入的 75% ——坐专车去最近的医院，一小时车程。然而，就在家访后仅 3 小时，一辆载有患者坐在乘客座位上的卡车抵达了诊所。她仍在大量流血，身体不稳定，失去知觉，需要在门诊医生的陪同下紧急转移到最近的基层社区医院。
到达医院后，除了陪诊医生外没有其他医生，也没有妇科服务。患者被给予液体并稳定下来，恢复意识，此时估计失血量已超过 1000 毫升。她很快被转移到救护车上，并被送往 2 小时车程外的下一家医院。患者接受了输血，并进行了子宫刮除术。出院时患者接受了抗生素治疗和每日富马酸亚铁治疗继发性贫血。出院后，患者每月在她的社区诊所接受医疗评估，在创伤和直接丧亲后接受心理支持，并接受社区心理健康伴侣的家访。
全球健康问题清单

• 最新的孕产妇死亡率估计指出，出血是全球孕产妇死亡的首要直接原因。到 2021 年，它是继 COVID-19 感染和高血压之后墨西哥孕产妇死亡的第三大原因。
• 2021 年，墨西哥南部地区成为该国孕产妇死亡率最高的地区之一。
• 格雷罗州、瓦哈卡州和恰帕斯州是墨西哥专业医疗服务提供者最短缺的地区。
• 缺乏熟练的卫生专业人员，再加上结构性贫困和交通基础设施薄弱，包括陆路交通路线和电信，使得妇女在发生产科急症时难以得到及时的医疗护理。
  

全球健康问题分析墨西哥卫生部 (MoH) 制定了 2020-2024 年生殖和性健康具体国家行动计划，首次发布卫生部制定的安全堕胎护理联邦指南，以及国家最高法院在 2021 年宣布将自愿堕胎定为刑事犯罪的违宪行为。然而，仍有许多结构性障碍阻碍墨西哥妇女在怀孕、分娩和产后获得医疗保健，尤其是在该国南部，该地区集中了该国孕产妇死亡总数的 13.1%（1036 人中的 136 人） 2021年，超过10%是由产科出血引起的。在本案例中，主要障碍是贫困、交通和道路条件差、通讯网络不佳以及缺乏合格的卫生专业人员；下面描述了每个类别的详细信息以及相关的解决方案。
及时、优质护理的障碍
首先，由于缺乏经济资源，该病例的患者无法尽快获得前往最近的基础社区医院的交通服务：格雷罗州、瓦哈卡州和恰帕斯州是墨西哥最贫穷的四个州，分别占其人口的 66.4%、61.7% 和 75.5% ，分别生活在贫困中。该地区近一半的人口生活在农村地区，农业是仅有的就业选择之一，而且通常处于不稳定和非正式的条件下。南部各州是在非正规部门工作的人口比例最高的三个墨西哥州，在所有情况下均超过 78%。在非正规部门工作与低工资、工作稳定性差、国家社会保障覆盖率低和劳动法面前的无助感相关，因此难以打破该地区的贫困循环。
此外，恶劣的路况使患者转运缓慢且危险。格雷罗州、瓦哈卡州和恰帕斯州的人口比例最高（超过 80%）的墨西哥城市位于格雷罗州。例如，在恰帕斯州，只有 22% 的道路网络是铺设过的，这使得医疗设施的使用和对紧急情况的及时响应变得困难。
墨西哥南部地区的互联网和移动电话接入率低下也限制了对紧急情况的快速反应。2020 年，它的三个州是全国互联网接入率最低的四个州之一（格雷罗州：65.7%、瓦哈卡州：62.6% 和恰帕斯州：55.7%）。更好的沟通网络还可以促进社区全科医生与医院团队之间的沟通，从而确保做好接收患者的准备。
此外，缺乏合格的卫生专业人员是为生活在墨西哥南部农村地区的人口提供及时和优质护理的主要障碍。该地区超过 30% 的门诊诊所完全依靠医学生完成一年的社会服务来满足人口的健康需求。在许多情况下，缺乏经验的医疗保健人员可能没有得到足够的培训，或者没有来自公共卫生系统的财政、后勤或教育支持，这会影响他们提供的医疗保健质量和他们的心理健康。在本案例中，在门诊就诊产科急诊的医生得到了一个非政府组织的支持，该组织为该地区的一些农村诊所提供继续教育、用品和临床监督，并可能有助于提高医生的能力处理情况。
专注于专科护理，南部三个州严重缺乏卫生专家，2014 年每 1000 名居民只有不到 0.5 名专业卫生专业人员，而该国首都墨西哥城每 1000 名居民几乎有 2 名专科医生。例如，同年恰帕斯州记录了每千名居民 170.5 次专家咨询，这是墨西哥最低的数字，而该国记录的最高数字是首都每千名居民 1077.9 次咨询。在报告的案例中，如果有一名妇产科专家离患者的居住社区更近，则可以提供更快的响应。
拟议的改善孕产妇健康结果的干预措施
缺乏高质量的公共基础设施，如本案例中的电信和道路，以及农民的劳动保障，应通过支持涉及卫生部、劳动和社会福利部以及交通运输部的部际计划来解决与联邦、州和市政当局一起。总的来说，通过卫生部的领导作用优先考虑那些对人口健康影响最大的干预措施，将减轻妇女在怀孕期间和怀孕后面临的挑战。通过采用“将健康融入所有政策”的方法，将健康考虑纳入政策中。
与此相关的是，Amosse 及其同事在莫桑比克农村的研究表明，社区可以纠正缺乏足够且负担得起的交通工具来转移有产科急症和其他紧急健康需求的患者。这可以通过实施社区交通计划来实现，该计划通过社区成员的小额财政捐助的社区基金来支付费用，并且没有车辆、燃料、人员或维护的外部投入。
就农村地区合格卫生专业人员的可用性而言，墨西哥政府应在全国重新分配卫生人力资源，特别强调边缘化地区，那里的人口无法选择私人护理。农村医院和大学之间的其他合作伙伴关系也可以增加农村地区专家的可用性。
在初级保健层面，除了增加卫生专业人员的数量外，还应优先培训这些人员并保证他们能够获得用于处理产科急症的用品，尤其是在通常远离医院的农村门诊诊所。例如，提供子宫球囊填塞装置及其使用培训可能是一项宝贵的资产，可以在资源匮乏的环境中为产后出血实施低成本、非侵入性、挽救生命的程序。此外，应对这些卫生专业人员进行培训并提高他们的敏感度，以便向患者充分传达流产及其原因。增加基本的医疗信息和提供基本的心理教育支持可以帮助女性避免在此事件后产生过度的责任感和/或内疚感。
此处讨论和分析的问题突出了墨西哥政府在解决人口的生殖和性需求方面面临的挑战。根据国际人权、墨西哥法律和民众的需求，政府面临着立即采取措施确保民众全面获得性健康和生殖健康信息和服务的需要，包括获得安全和合法的堕胎。墨西哥当局的第一步是创建一个单一的文件或网站，以促进获取所有性健康和生殖健康及权利政策指南和服务标准。这样的举措将改善医疗保健提供者、执法部门、司法部门和其他可能需要它的专业人员对这些信息的访问，由于目前这些指南和政策的访问分散在多个平台上，因此通常很难确定最新的文件。此外，这些专业人员应接受有关如何在日常实践中使用所有这些文件的充分培训。此外，应以通俗易懂的语言向公众提供关于性权利和生殖权利、服务可用性和法规的信息，尤其是关于不断演变的关键问题，例如墨西哥法律何时何地可以安全合法地终止妊娠法律。通过消除阻碍他们获得医疗服务的经济障碍并确保医疗机构拥有充足的合格人力资源，确保民众能够实现他们的性权利和生殖权利，案例中概述的问题超出了墨西哥的范围，代表了许多中低收入国家的现实。同样，建议的解决方案也适用于其他类似情况。只有从整体上解决孕产妇健康及其社会决定因素，才有可能改进对产科紧急情况的反应，从而降低孕产妇死亡率。这些努力必须由卫生专业人员以及政府和民间社会决策者通过跨学科、多部门的方法共同开展。
学习要点

• 门诊诊所必须有足够的技术人员和用品来处理产科急症，直到可以转诊到医院为止，尤其是在农村地区，初级和二级保健设施之间的距离很远。
• 各国政府应实施政策，支持将专业和非专业医疗保健专业人员重新分配到边缘化地区。
• 社区主导的举措可以代表一种有效的方式，以可持续地解决资源匮乏环境中医疗保健服务的障碍，例如缺乏负担得起的安全交通工具来应对突发卫生事件。
• 公共部门与民间社会之间的合作对于缩小服务欠缺地区卫生系统在围产期和孕产妇保健服务方面的差距至关重要。
• 围产期和孕产妇保健应通过“将健康融入所有政策”的方法来解决，以便有效地识别和干预阻碍优质和及时保健的社会决定因素。