表现为疑似输卵管卵巢脓肿的慢性异位妊娠：诊断困境

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抽象的
尽管对于慢性异位妊娠（CEP）的诊断标准或定义尚无明确共识，但可将其视为具有非特异性临床体征和症状的不明妊娠变异。这是一名 2+2 产妇，表现为下腹痛和阴道出血，初步超声提示输卵管卵巢脓肿/肿块。通过进一步的 MRI 扫描和诊断性腹腔镜检查，她被发现患有 CEP 并进行了腹腔镜输卵管切除术以进行治疗。由于长期症状、通常为阴性/低血清 B-HCG 和模拟盆腔肿块的超声特征，CEP 的诊断可能非常具有挑战性。需要高度怀疑，MRI 扫描和诊断性腹腔镜检查通常有助于诊断和管理。
背景
当妊娠囊植入子宫内膜腔外时，就会发生异位妊娠 (EP)。绝大多数异位妊娠病例植入输卵管，临床表现为闭经、下腹痛和阴道流血等症状。慢性 EP (CEP) 是 EP 的一种变体，其临床体征和症状多变且非特异性，难以诊断并且对于 CEP 的定义仍未达成普遍共识。通常是考虑临床表现和术中发现的回顾性诊断。血清 B-HCG 是监测和诊断 EP 的可靠标志物，但由于绒毛膜绒毛稀疏，CEP 中的 B-HCG 往往保持较低水平或呈阴性，这给诊断带来了进一步的挑战。 CEP 通常在滋养细胞组织逐渐侵入植入部位时发生，导致该部位反复破裂和持续的小出血，随着时间的推移会发展成血肿并表现为盆腔肿块。由于文献中采用的不同定义标准，CEP 的确切发生率很难确定。然而，CEP 的最终诊断通常是在组织学检查中发现出血和血块、输卵管壁崩解、多处小破裂以及嵌入退化和/或无活力的绒毛膜绒毛内的致密纤维化和坏死区域。

案例展示
一名 2+2 妇女被送往妇科评估单位，她有 4 天的严重下腹痛病史，并伴有轻度 PV 出血，这被认为是正常月经。她在 4 周前自然流产，血清 B-HCG 水平从 700 IU/L 降至 400 IU/L，流产后 3 周尿妊娠试验呈阴性。她没有类似疼痛的病史，没有痛经病史，没有肠道或泌尿系统症状或既往盆腔炎或使用宫内节育器。检查时，右侧髂窝有局部压痛，无肌卫或反跳痛，盆腔检查显示宫颈看起来健康，少量血液涂片，无宫颈举痛。她的血液检查结果显示血红蛋白为 101 g/L，C 反应蛋白为 25 mg/L，尿素和电解质正常，血清 B-HCG 为 3 IU/mL。经阴道盆腔超声（图 1）显示右侧附件有一个大小为 32×29×61 mm 的不均匀肿块，提示输卵管卵巢脓肿/肿块。

图1  经阴道超声显示盆腔肿块。

她入院并开始接受静脉注射抗生素和镇痛的保守治疗，如果没有临床改善，则考虑进行诊断性腹腔镜检查。正常的肿瘤标志物和 MRI 骨盆（图 2）显示大量液体，骨盆中可能有血液，右侧附件结构与子宫相邻。

图 2  骨盆 MRI。

她继续进行诊断性腹腔镜检查，并进行右侧输卵管切除术和腹膜灌洗。术中，腹部和盆腔内约有 50 mL 积血（图 3），右壶腹肿胀提示异位，右侧管子不健康粘在前腹壁（图 4），管子有异位被切除并使用 Endo 回收袋通过 10 毫米耻骨上端口回收组织。子宫、左右卵巢均正常。标本的组织学显示输卵管含有未成熟的绒毛膜绒毛、中间滋养细胞、血液和纤维蛋白，支持 CEP 的诊断。

图 3  腹腔镜视图显示腹腔内出血。

图 4  骨盆的腹腔镜视图。

讨论
CEP 是一种罕见且具有挑战性的诊断，文献中报道的病例很少，并且通常表现为与 EP 相似的症状，即闭经、下腹痛和阴道出血。然而，由于症状的长期性以及由于患有 CEP 的女性滋养细胞失活或存活而导致的 B-HCG（β-人绒毛膜促性腺激素）通常呈阴性，因此常常造成诊断上的困境。 CEP 女性最常见的症状是腹痛，其次是不规则阴道出血和发烧。在大约一半的 CEP 病例中，通常会在初步诊断时发现超声可见的附件肿块。急性 EP 的诊断是结合临床发现、实验室检查和超声检查做出的。超声扫描在诊断 CEP 方面不如指数患者有效，初始超声鉴别诊断可能为输卵管卵巢脓肿/肿块。当植入的滋养细胞组织侵入输卵管时，CEP 就会发展，导致植入部位逐渐破坏，从而导致反复破裂和少量出血。这种反复出血最终形成血肿，引起炎症变化，然后在诊断影像学上表现为慢性炎症性盆腔肿块。MRI 扫描有助于诊断 CEP，其特征包括存在与输卵管积血相关的腹腔积血和输卵管壁显着增强，提示 CEP 并发盆腔肿块，正如我们的研究结果所表明的那样案件。然而，MRI 扫描的可用性并不高，这取决于患者的地理位置，而且在诊断设备中并不是绝对必要的。CEP 的首选治疗方法是腹腔镜检查和输卵管切除术，因为输卵管的广泛损坏和疼痛症状的严重程度通常很难进行保守手术，而且通常需要高度怀疑。CEP 通常对甲氨蝶呤具有耐药性，这可能是由于活性绒毛膜绒毛数量少以及滋养层细胞活性极低或缺失所致。
病人的观点

• 这是一个重要的部分，让患者/近亲有机会评论他们的经历。这加强了案例报告，并受到强烈鼓励。本部分由患者（或近亲）以第一人称用自己的话撰写。这是我们了解患者经历的体征和症状、他们的想法和担忧、他们接受治疗的经历、疾病或残疾后的恢复和适应生活的机会。
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学习要点

• 高度怀疑是必要的，MRI 扫描和诊断性腹腔镜检查有助于诊断和管理。
• 慢性异位妊娠的首选治疗方法是腹腔镜检查和输卵管切除术，因为输卵管的广泛损伤和疼痛症状的严重性通常难以进行保守手术。