一位足跟溃疡无法愈合的老人

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描述  一名 80 岁男性因腹部不适、便秘、不适、食欲不振和体重减轻 6 个月就诊。局部检查，右脚后跟足底有一色素沉着性病变（17×13 mm）（图 1），呈不对称、边界不规则、颜色杂色。它有中央溃疡。此外，它周围还有卫星病变。全身检查有肝肿大。引人注目的发现是右侧腹股沟区域有一堆缠结的淋巴结（图 2）。

图1  唯一的色素沉着性溃疡。

图 2  腹股沟淋巴结肿大。

直肠指检发现粪石嵌顿。腹部超声检查显示肝肿大伴有小的低回声病灶（7×7 毫米）。沿右髂血管有一个聚集性淋巴结肿块（85×48 毫米），导致髂血管前外侧抬高并压迫大肠（图 3）。

图 3  腹部超音波显示一个凝聚的淋巴样肿块。

在腹股沟肿块的细针穿刺细胞学检查中，吸出黑色水样物质。细胞学显示恶性细胞散在，核多形性明显，核仁明显，胞浆内色素丰富，证实了黑色素瘤转移灶的诊断（图4）。没有肺部或骨骼转移的证据。


图 4  细胞学显示散在的恶性细胞，核多形性明显，核仁明显，胞质色素丰富。
该病例显示右足底肢端黑色素瘤伴右侧腹股沟和盆腔淋巴结淋巴转移，并伴有肝脏血源性扩散（AJCC 4 期）。不幸的是，患者第一次来医院就诊时出现了转移。

讨论
相对于其他解剖部位，足底和甲下黑色素瘤表现出更高的误诊率。这些疾病的鉴别诊断包括疣、愈伤组织、异物、硬皮病变、汗腺状况、水泡、不愈合伤口、痣、角化棘皮瘤、甲下血肿、甲癣和嵌甲。黑色素瘤的患病率在深色皮肤的亚洲人群中比白人低 10-20 倍，但肢端长斑黑色素瘤更为常见。对于内脏转移不到一年的患者，转移性黑色素瘤通常无法治愈。右髂区的淋巴结最初被认为是我们患者便秘的原因，尽管我们无法在调查中证明任何机械性阻塞的证据。表现为胃肠运动异常尤其是便秘的副肿瘤症状也被报道为癌症的初始表现。此外，食欲不振和营养状况不佳等其他因素也可能导致我们的便秘。