POEMS 综合征——一种罕见的副肿瘤综合征的独特表现

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概括
POEMS（周围神经病、器官肿大、内分泌病、M 蛋白、皮肤改变）综合征是一种罕见的多系统副肿瘤性疾病。一名有周围神经病变和勃起功能障碍病史的 40 岁男性因股骨颈病理性骨折就诊，发现为孤立性浆细胞瘤。其他不寻常的特征包括脾肿大、高泌乳素血症和皮肤变化。该患者在一家专科骨科医院接受了全髋关节置换术，并将接受股骨病变放疗和自体干细胞移植。背景已报道数百例 POEMS（周围神经病、器官肿大、内分泌病、M 蛋白、皮肤改变）综合征，但该病症被认为诊断不足。患者经常被误诊为骨髓瘤或意义未明的单克隆丙种球蛋白病 (MGUS)。如果采集完整的病史并进行检查，可以可靠地将 POEMS 综合征与其他疾病区分开来。POEMS 综合征表现为病理性骨折，此前未见报道。由于没有关于这种罕见的副肿瘤综合征的随机对照试验，目前对 POEMS 的管理是基于病例报告。因此，需要更多关于 POEMS 综合征的信息，以便为这种复杂的多系统疾病提供循证治疗。
案例展示
一名 40 岁的白人男子因右臀部剧痛到急症室就诊，该剧痛是在人行道石上绊倒后突然发作的。他否认跌倒并且无法承重。2007 年，当他出现双侧足下垂、双脚感觉异常和勃起功能障碍时，被诊断出周围神经病变。从那时起，感觉异常已经发展到他的膝盖近端。患者疼痛剧烈，右腿短缩外旋。双侧股四头肌无力，双脚因足下垂而固定在夹板上，皮肤上有多个凸起的红斑丘疹。大转子有压痛，他无法移动右髋。左腿活动正常。心音正常，胸部听诊清晰。脾肿大明显，腹部无其他异常。直肠指检肛音正常。颅神经和上肢的神经系统检查正常。双侧下肢张力增加。由于患者的臀部疼痛，无法完全评估力量，但是，双侧上肢力量为 5 级，左腿力量为 4 级。下肢反射正常。双侧足底向下。L4-S1 区域的感觉减弱。该区域的振动感、温度、伤害感受和 2 点辨别力受损。
调查
髋关节 X 光片显示右股骨近端病理性转子间粉碎性骨折（图 1和图2）。骨骼检查未发现其他病变。MRI 显示股骨近端有破坏性病变，骨质扩张，边缘清晰。CT 和正电子发射断层扫描显示右股骨有溶骨性病变，伴有边缘硬化，嗜氟脱氧葡萄糖（图 2和图3 ）). CT 显示脾脏肿大（17.4 厘米）。尿液 Bence-Jones 蛋白呈阴性。血清免疫固定与免疫球蛋白 Gλ 单克隆丙种球蛋白病一致。实验室分析显示全血细胞计数、尿素和电解质、肝功能和甲状腺功能测试正常。血糖和血红蛋白 A1c 正常。血液检查显示低睾酮血症和高泌乳素血症。

图1  右股骨近端的 X 光片。通过股骨中的溶骨性病变存在转子间病理性骨折。股骨有明确的骨内膜扇形变，病变内侧可见硬化边缘。

图 2  冠状 T1 加权图像显示通过右股骨近端肿瘤的病理性骨折。骨骼中有一个中间信号肿瘤，股骨和骨内膜扇形部分扩张。肿瘤边缘周围有边缘硬化，在内侧最明显。肿瘤内侧缘有一极小的骨外肿块，与小粗隆密切相关。


图 3  氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描/CT 图像。股骨内的肿瘤具有高代谢物亲合力。没有看到其他强烈的病变。
病灶在CT引导下活检，发现为浆细胞瘤，λ链受限。

鉴别诊断
POEMS 综合征的诊断是结合病史和检查结果做出的。一名年轻男性存在病理性骨折、脾肿大、皮肤改变、催乳素血症、勃起功能障碍和周围神经病变，提示存在多系统疾病。多发性骨髓瘤的诊断似乎不太可能，因为免疫电泳未见寡克隆带，尿 Bence-Jones 蛋白呈阴性且钙正常。此外，经典型多发性骨髓瘤从未被报道与 POEMS 相关。周围神经病变的存在使得骨髓瘤的诊断不太可能，因为 50% 的骨硬化性骨髓瘤患者有周围神经病变，而这种情况仅发生在 1-8% 的多发性骨髓瘤患者中。MGUS 和瓦尔登斯特伦氏巨球蛋白血症均导致电泳中出现 M 蛋白，但与 POEMS 不同的是，它们与终末器官损伤症状（如贫血和器官肿大）无关。广泛成像未显示原发癌，表明病理性骨折是由骨转移引起的。
结果和后续行动患者被转移到一家专科骨科医院并进行了全髋关节置换术。他恢复良好，即将接受股骨病变放疗和自体干细胞移植。

讨论
POEMS 综合征也称为 Crow-Fukase 综合征、特殊进行性多发性神经炎综合征或 Takatsuki 综合征，是一种罕见的与浆细胞恶液质相关的多系统综合征，包括以下特征：多发性神经病、器官肿大、内分泌病、单克隆丙种球蛋白病和皮肤改变。1938 年，Scheinker 对一名患有浆细胞瘤、感觉运动性多发性神经病和皮肤色素沉着过度斑块的 39 岁男性进行尸检后，首次发现了这种综合征。该术语后来由 Bardwick等人于 1980 年创造。 已报道了数百例 POEMS 综合征，但据认为发病率更高。发病高峰出现在 50-60 岁，进行性周围神经病变是主要特征。5年生存率约为60%，高于多发性骨髓瘤。然而，POEMS 特征的数量与生存率无关，并且呼吸系统症状的存在与较差的结果相关。在诊断后 2 年内，大约 25% 的患者会出现呼吸道症状，包括限制性肺病、一氧化碳扩散受损和肺动脉高压。浆细胞引起 POEMS 综合征的机制尚不完全清楚，但被认为与血管内皮生长因子 (VEGF)、白细胞介素 6 (IL6)、肿瘤坏死因子-α 和 IL1β 的升高有关。对于 POEMS 没有明确的诊断测试，尽管血管 VEGF 升高通常是确诊的并且与疾病活动相关。VEGF 存在于血小板和巨核细胞中，负责增加血管通透性和血管生成。然而，可能还涉及其他机制，因为使用贝伐珠单抗（一种针对 VEGF 的单克隆抗体）进行的研究取得了不同的结果。由于没有定义 POEMS 综合征的标准，因此诊断可能很困难。大多数作者同意，存在两个主要标准和至少一个次要标准是确定性的。主要标准是单克隆浆细胞增殖性疾病和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。次要标准包括硬化性骨病变、Castleman 病、视乳头水肿、器官肿大、内分泌病、外周水肿和腹水。 Castleman 病的特征是巨大的血管滤泡性淋巴结增生。与 POEMS 相关的临床特征包括杵状指、体重减轻、血小板增多症和红细胞增多症。多发性神经病通常向近端扩散，运动症状占主导地位。皮肤变化包括血管瘤、皮肤增厚、色素沉着过度、多毛症、白指甲和杵状指。由于 POEMS 综合征是一种多系统疾病，因此需要全面的病史和全面的系统检查。除了基线血液检查外，用于识别内分泌异常的有用血液检查包括黄体生成素、促卵泡激素、催乳素、甲状旁腺激素、甲状腺功能检查、睾酮、雌二醇、皮质醇、血管内皮生长因子和空腹血糖。由于 POEMS 患者呼吸特征的发生率很高，因此应进行肺功能检查。需要血清电泳来检测经典的 λ 限制性 M 蛋白。CT 和 MRI 成像有助于区分骨病变的性质。与 POEMS 综合征相关的骨性病变可能表现为硬化、裂解并伴有硬化边缘或具有混合的“肥皂泡”外观。需要进行完整的骨骼检查以确定病变是否为孤立性。应对病变进行活检以确定病变的性质，因为超过 95% 的 POEMS 患者患有单克隆 λ 浆细胞瘤。大多数患者有多种内分泌异常。通常与 POEMS 相关的内分泌病包括性腺功能减退症、甲状腺功能减退症、糖尿病、肾上腺功能不全、高泌乳素血症和甲状旁腺功能减退症。我们的患者有勃起功能障碍、高催乳素血症和睾酮缺乏病史。患者的勃起功能障碍可能继发于高泌乳素血症引起的性腺功能减退症。治疗潜在的浆细胞瘤是 POEMS 的主要治疗方法。如果有孤立性浆细胞瘤，则需要放疗，如果有多个病灶，则需要化疗。其他治疗选择包括外周血干细胞移植、糖皮质激素和低剂量烷化剂。自体外周血干细胞移植已在一小部分 POEMS 患者中进行了试验，改善了神经病变、皮肤变化和肺功能测试的症状，并降低了 VEGF 水平。有趣的是，患有淋巴结肿大和脾肿大的患者更有可能出现移植后并发症。POEMS 综合征是一种罕见的副肿瘤性疾病，包括周围神经病、器官肿大、内分泌病、M 蛋白和皮肤改变。这是首例报道的以病理性骨折为表现的 POEMS 综合征病例。患者在一家专科骨科医院接受了髋关节置换术，并将接受股骨病变的放射治疗。
学习要点

• 中年男性的病理性骨折通常是由于骨转移。
• 获取详细的病史并进行全面的系统检查可以更轻松地诊断副肿瘤综合征。
• 由于目前的管理依赖于有限的研究，因此需要对 POEMS 综合征的有效治疗进行更多研究。