一个年轻人肺部的炮弹阴影和肺栓塞

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描述
一名 20 岁不吸烟男性，因胸痛、咳嗽、体重减轻和食欲不振 3 个月就诊。在就诊之前，他在当地一家医院被诊断为患有肺炎，并接受了口服和静脉注射抗生素治疗。由于患者的症状并未因治疗而减轻，因此被转介到我们中心进行进一步治疗。体检时，他的生命体征在正常范围内。他并没有明显的痛苦。右侧睾丸有硬肿块。他的左睾丸在一致性方面是正常的。没有鞘膜积液的证据。其余系统检查无异常。

实验室结果他的血细胞计数和常规血清生化检查均正常。他的血清乳酸脱氢酶 (LDH) 升高至 3492 IU/L（正常至 160 IU/L），β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）为 89.29 mIU/mL（正常至 5），甲胎蛋白为 14 IU/mL（正常高达 5.5）。未检测到血清抗中性粒细胞抗体。Mantoux试验和痰涂片及结核分枝杆菌培养均为阴性。他的胸部 X 光片显示多个大小不一的结节性病变，但未见空气支气管造影（图 1）。CT 示肺大结节状离散肿块，最大在右上叶，大小 7.5×5 cm（图 2）。部分肿块呈不均匀强化，有坏死区。右肺动脉和右肺降动脉有充盈缺损提示血栓（图3）。所考虑的鉴别诊断是转移性肿瘤、感染如结核病、多系统疾病如韦格纳肉芽肿 和类风湿结节伴肺栓塞、多个大而明确的炮弹（主要是绒毛膜癌和精原细胞瘤）。因此，生殖细胞肿瘤被认为是最可能的原发性病因。肿瘤栓子并不罕见，但通常是微观的即使是 CT 肺血管造影也经常漏诊。

图1
化疗前胸部 X 光片。


图 2
胸部多发炮弹病变的化疗前 CT。

图 3
胸部化疗前 CT 伴右肺动脉肺栓塞。
经常与肿瘤栓子相关的肿瘤是肝癌、乳腺癌和肾癌、胃癌和前列腺癌以及绒毛膜癌。2999四个周期后的胸部 CT 随访显示，肿块已经消退或明显缩小，有疤痕和空洞区域。图 4）。
图 4
化疗后胸部CT。

讨论
睾丸生殖细胞肿瘤很少发生。它们的患病率约为所有恶性肿瘤的1%。尽管肺部恶性性腺外生殖细胞肿瘤极为罕见，但由于其可治愈性，因此识别它们具有临床重要性。这是可治疗肿瘤的榜样，具有化学敏感性和可治愈性。播散性疾病的治愈率约为80%，局部性疾病的治愈率约为98%。一般来说，恶性肿瘤是肺栓塞的危险因素，这种关联在生殖细胞肿瘤中更为重要。文献中描述了两种可能导致生殖细胞肿瘤肺栓塞的危险因素。第一个是高体表面积，第二个是化疗前血清 LDH 升高。在我们的患者中，LDH 水平非常高，但他的体表面积正常，为 1.48 m 2。没有不良因素的参与者发生血栓栓塞的风险为 4%。另一方面，那些有至少一个危险因素的人有 26% 的几率发生血栓。血清 β-HCG 是可靠的，也是精原细胞瘤诊断和治疗的有用检测方法。在我们的指标患者中，β-HCG 高，化疗后其值恢复正常。绒毛膜癌是一种罕见的妊娠后发生的恶性肿瘤，常向肺部转移；然而，当肿瘤栓塞到肺动脉中时，它们类似于肺血栓栓塞，使正确诊断变得困难。在女性肺栓塞的情况下，医生必须怀疑这种疾病。
学习点

• 年轻患者的多发性病变是一种罕见的转移性恶性肿瘤，应在鉴别诊断中加以考虑。
• 睾丸检查可为此类患者的诊断提供线索。
• 生殖细胞肿瘤在肺部出现多个大的、明确的炮弹损伤。
• 生殖细胞肿瘤的诊断非常重要，因为它们对治疗的良好反应和潜在的治愈性。
• 生殖细胞肿瘤与肺栓塞有关。
• 发生肺栓塞的恶性肿瘤患者需要长期抗凝治疗。