中心静脉导管错位于硬膜外腔

admin · 发表于 2022-9-29 21:10:40

描述
1例56岁男性体力状态良好，1年前确诊为多转移性结肠腺癌。他目前正在接受5-FU+奥沙利铂（FOLFOX）和贝伐珠单抗的二线化疗。由于导管相关的血栓形成，锁骨下静脉中心静脉导管（CVC）在2个月前在X射线引导下更换，并评估放置后通过CVC的血液撤出。后路（PA）胸部 X 线检查记录了 T1 椎骨上部中线的导管尖端。每2周4次，通过CVC施用FOLFOX /贝伐珠单抗周期。最后一个周期后一周，患者出现呕吐，背痛，下肢无力和行走困难的1天病史。同一天，突然的下肢轻瘫建立，没有感觉障碍，在不到24小时内演变成截瘫和尿失禁。头部CT扫描正常。脊柱 CT 扫描显示 CVC 错位，尖端位于后硬膜外间隙（图 1）。6 d后患者因脑干中毒死亡。我们认为，化疗进入椎管引起脊髓中毒性脊髓病（图 2）。

图 1
轴向造影剂增强 CT 显示中心静脉导管错位，通过 C7-Th1 水平的右侧孔进入中央管。

图 2
矢状 T2 加权 MRI 显示弥漫性高信号和脊髓肿胀。

CVC是癌症患者必不可少的设备。不幸的是，CVC并非没有风险，最常见的是机械并发症，深静脉血栓形成和感染。我们报告了CVC的一种几乎独特的副作用，即导管尖端迁移到锁骨下静脉进入胸腔上硬膜外腔，导致致命的脊髓毒性。由于FOLFOX /贝伐珠单抗的前三个周期没有毒性，我们假设导管尖端迁移到硬膜外空间发生在最后一个化疗周期之后。还有其他关于导管尖端迁移的报道，但据我们所知，只有另一个进入硬膜外腔和一个在椎静脉，在颈静脉入路后。

胸静脉循环的解剖学复杂性和解剖变异是众所周知的。该患者的导管尖端的迁移，放置在右锁骨下静脉中，通过右侧椎静脉或合子静脉（可能具有不同的解剖学起源），然后通过椎静脉丛并最终进入硬膜外间隙可以解释发生了什么。在胸部X线检查中，导管尖端覆盖T1椎骨，不在下上腔静脉的所需位置，但并不意味着位置错误。也很难理解如何用硬膜外位置的导管进行四个周期的化疗，稀释在超过1000cc的静脉注射液中。我们怀疑，如果在超声控制下进行锁骨下静脉穿刺，这种并发症是否会得到预防。在这种不幸的并发症发生后，医院的CVC管理程序被修改，使其在放置后立即进行PA和侧位胸部X光检查，以及在发生任何CVC故障的建议之后，例如难以从CVC中抽血或通过CVC进行液体给药。在初始评估后，可能需要通过胸部 CT 或其他诊断性影像学检查进行进一步评估。患者视角作为病人的女儿，我明白我父亲所患的致命并发症是非常不寻常的，这也是为什么在我的许可和同意下与医学界分享的原因。
学习要点

中心静脉导管（CVC）是癌症患者全身治疗的关键设备，并非没有风险，最常见的是机械并发症，CVC相关的深静脉血栓形成和感染，但它们也可能与其他更罕见的并发症有关。
将导管尖端迁移到锁骨下静脉进入胸腔上硬膜外腔几乎是CVC的独特副作用，在这种特殊情况下，给予椎管的抗肿瘤治疗导致脊髓损伤，不可逆的脊髓病和死亡。
为了尽量减少与CVC错位或迁移相关的并发症的诊断不足，我们加强了在CVC放置后立即进行强制性站立式后验（PA）和侧位胸部X光检查的要求，以及在CVC抽血或液体输送困难的情况下重复站立PA和侧位胸部X光检查的要求。在对导管尖端位置进行初步评估后，可能需要通过 CT 或其他诊断性影像学检查进行进一步评估。

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