纯卵黄囊瘤，青春期后型，由隐睾引起

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摘要
卵黄囊瘤 (YST) 是婴儿和儿童最常见的生殖细胞肿瘤 (GCT)，占该年龄段 GCT 的 80%。由于高达 42% 的混合 GCT 含有卵黄囊的某些成分，因此仅在 2.4% 的成年患者中观察到了这种情况。我们介绍了一名 46 岁的隐睾男性，他在 1 个月后出现腹部肿块、疼痛和排便习惯改变的主诉。腹部 CT 扫描显示一个肿块来自盆腔，主要来自左侧性腺血管。通过剖腹探查切除肿块并送去进行组织学检查。显微镜检查提示纯 YST。免疫组织化学染色为细胞​​角蛋白、胎盘样碱性磷酸酶、Glypican 3 和甲胎蛋白阳性。患者在开始化疗前死亡。青春期后起源的纯 YST 极为罕见，并且比青春期前的 YST 更具攻击性。
背景
睾丸癌仅占所有男性癌症的 1%。生殖细胞在睾丸中是最丰富的，因此生殖细胞肿瘤 (GCT) 是最常见的睾丸癌类型，占总发病率的 95%，这并不奇怪。在所有 GCT 中，50% 包含精原细胞瘤，50% 为非精原细胞 GCT。纯卵黄囊瘤（YST）主要见于婴幼儿年龄段，占该年龄段睾丸肿瘤的80%；然而，它在成年期是一种非常罕见的纯粹形式的实体，仅占成年年龄组患者睾丸病变的 2.4%。我们提出一例青春期后型纯 YST 病例，发生在一名患有双侧腹腔内隐睾的男性身上。文献中很少有关于纯 YST、青春期后类型、睾丸来源的病例报道，但在双侧腹腔内隐睾睾丸中没有报道。因此，我们认为本案是同类案件中的首例。
案例展示
一名 46 岁的已婚男子于 2018 年 4 月被转诊至肿瘤外科，主诉自最近 1 个月以来逐渐进行性、轻度压痛的腹部肿块隐匿起病。其他重要的促成病史包括患者在 15-20 天后排便延迟，以及在入院前 1 周出现 1-2 次非喷射性非胆汁性呕吐，同时患者患有双侧隐睾并且不育并且没有接受任何治疗。详细询问后，患者提供了 10 年内双侧视野进行性无痛性缩小的病史。经检查，患者出现一个约 25 cm × 15 cm 的单个卵圆形、无压痛、坚硬、不可压痛的腹部肿块，主要位于腹部的脐下段，伴有骨盆延伸。敲击显示脐上区有鼓音，脐下区有钝音。听诊无异常。每次直肠检查正常。阴囊检查显示阴囊内没有两个睾丸。此外，患者没有出现女性化的特征。眼科检查显示视力下降为手部运动，眼底镜检查可见典型的视神经萎缩。
调查
除了血象中的中性白细胞增多和尿液检查中存在草酸钙晶体外，所有其他常规血液检查均在正常范围内。血清甲胎蛋白水平>15 160 ng/mL，明显升高。血清β-HCG 2 mIU/L，血清LDH 198 U/L，均在正常范围内。腹部增强 CT 扫描提示在下腹膀胱上区域有一个大的、界限清楚的、不均匀的软组织密度肿块，大小约为 7.8 × 9.2 × 11.2 cm。对比后研究显示中度不均匀强化，内部有显着的不规则非强化坏死区域。可见主要的肿瘤饲养者来自左性腺动脉。病变向上移位小肠袢并横向延伸至右侧髂窝，向前延伸至右侧髂总血管和髂外血管。更重要的是，在肠系膜袖中可见一个小的外生性肿瘤扩展。在下方，病变在膀胱圆顶处凹陷，中间有薄的脂肪平面。右髂窝可见清晰的低密度结节结构，大小约为 2.5×3.0×2。盲肠基部下7厘米。对比后研究显示，右侧性腺动脉供血的异质性增强最小。两个阴囊都是空的，提示睾丸未降（图 1）。

图1
腹部和骨盆增强 CT 的横断面、冠状面和矢状面。
非对比脑 CT 显示正常研究。超声引导下的 tru-cut 活检对恶性细胞呈阳性，并且有利于精原细胞瘤。胸片和二维超声心动图正常。
鉴别诊断

• 精原细胞瘤
  

治疗
在入院后第 5 天，患者接受了预防性双侧 DJ 支架置入术，在入院后第 8 天，患者在知情同意后在全身麻醉下接受了剖腹探查术。术中发现与盆腔出现大的不规则灰白色至灰黄色至灰棕色肿块一致（图 2）。该肿块触感极易碎，组织稠度不一，因此无法完全去除。肿块固定在膀胱圆顶和底部，以及空肠和回肠的两到三段，没有穿孔的证据。第二个肿块（右侧隐睾）无法与肿块分开识别。去除大约 1700 g 总重量的肿瘤，留下如上所述的固定区域。止血后开始关闭。除了患者输注了 2 品脱浓缩细胞体积这一事实外，术后恢复顺利。

图 2
肿瘤大体标本。


切片的组织病理学检查显示肿瘤细胞在肺泡到内胚窦到微囊模式。大多数肿瘤细胞具有大的多形性泡状核，核仁占优势，细胞质稀少。微囊区域由扁平细胞组成。注意到席勒-杜瓦尔小体、透明小球、坏死和出血区域（图 3-5）。
图 3
席勒-杜瓦尔体。

图 4
10 倍放大下的 H&E 染色。

图 5
40 倍放大倍率下的 H&E 染色。
以上特征是纯 YST 的特征。免疫组化报告显示细胞角蛋白（CK）弥漫性强阳性，胎盘样碱性磷酸酶斑片状强阳性，Glypican 3中度阳性，甲胎蛋白（AFP）中度斑片状阳性，ki-67增殖指数为30％，上皮阴性膜抗原 (EMA)、Oct3/4 和 CD30（表 1）（图 6-10）。

图 6
细胞角蛋白的免疫组化——在肿瘤细胞中呈弥漫性强阳性。

图 7
胎盘样碱性磷酸酶的免疫组织化学——肿瘤细胞中呈片状强阳性。

图 8
Glypican 3 的免疫组织化学——在大多数肿瘤细胞中呈中度阳性。

图 9
甲胎蛋白的免疫组织化学——肿瘤细胞中度片状阳性。

图 10
Ki-67 的免疫组化——增殖指数为 30%。

表格1
肿瘤免疫组化报告

印象：卵黄囊瘤，青春期后型。患者于术后第七天出院。手术切除后，计划以治愈为目的开始化疗。

结果和后续行动
然而，出院后 2 周，患者因腹痛再次入院，通过缝合线出院，缝合线呈血清血样，无异味。决定不重新探查该患者，因为他没有出现肠梗阻的体征和症状。在接下来的一周中，患者出现严重恶病质，分泌物增多，患者出现败血症，对治疗无效。再次住院十天后，患者死于败血症性休克，甚至没有开始第一个化疗周期。
讨论
YSTs 是一类类似于卵黄囊、尿囊和胚胎外间充质的 GCT。我们仍然对成人纯 YST 的起源以及 RUNX3 启动子基因的高甲基化和在青春期前类型中活跃的 GATA-4 基因的过表达的起源一无所知。12pi、非整倍性和 p53 突变在成人中被注意到，而不是在青春期前类型中发现的其他基因突变和染色体畸变。转移仅通过成人的淋巴扩散发生，而不是青春期前类型的淋巴和血源性扩散。统计数据表明，隐睾症人群的睾丸癌发病率是三到五倍，如果在 13 岁以下任意年龄进行睾丸固定术，发病率会降低。值得注意的是，在单侧隐睾的情况下，未下降和正常下降的睾丸发生恶性肿瘤的风险增加。隐睾精原细胞瘤的发病率远远超过 YST。睾丸来源的 YST 通常表现为大而无痛的肿块。几乎所有的 YST 患者，无论是纯形式还是混合形式，都有显着升高的血清甲胎蛋白。大体上，YST 为灰白色实心，具有凝胶状、粘液样或粘液样外观。常可见坏死、囊性变和出血。在成人中，这些肿瘤的凝胶状外观与其他 GCT 成分的总体发现混合在一起；因此，YST 的整体外观是异质的。在显微镜下，无论患者年龄和原发部位如何，YST 的外观都是相同的。几种不同的模式通常以不同的比例存在，尽管一种模式可能占主导地位。仅具有一种组织学模式的 YST 极为罕见。其中一些模式包括微囊/网状模式、大囊模式、实心模式、腺泡模式、内胚窦模式、乳头状模式、粘液瘤模式、多泡卵黄模式、肝样模式和肠模式。Schiller-Duval 小体是 YST 的标志，见于 50%–75% 的病例（图 3）。YST 含有细胞内和细胞外 PAS 阳性的透明小球。免疫组化显示，YST 对 AFP、CK AE1/AE3、Glypican-3 和 SALL4 呈阳性，对 EMA 和 CK7 呈阴性。免疫组化 CD30 和 β-HCG 阴性有助于分别排除胚胎癌和绒毛膜癌的混合成分。当与以下任何标准相关时，晚期非精原细胞肿瘤被认为预后不良：内脏转移，甲胎蛋白>10 000 ng/mL，β-HCG>50.000 IU/L或LDH>10倍正常上限. 根据国际生殖细胞癌协作组对转移性精原细胞瘤和非精原细胞瘤的预后分类，本病例为性腺原发肿瘤部位，血清标志物水平升高，未见肺外/内脏转移，属于预后不良组。 48% 的存活率）。晚期疾病的主要治疗选择是三到四个周期的 PEB 联合化疗（顺铂、依托泊苷、博来霉素），然后切除残留肿瘤。根据上述讨论，在我们的案例中，大部分肉眼、显微镜和免疫组织化学检查与 YST 的检查一致。在我们的病例中，手术减瘤是在化疗前进行的，目的是缓解患者的症状。患者视角患者家属：我们对亲爱的兄弟不幸去世感到非常难过和沮丧。我们希望他的罕见疾病可能会引发新的研究活动和更好/更新的治疗方案，以可能治愈这种侵袭性疾病。
学习点

• 纯卵黄囊肿瘤在成年患者中是一种罕见的实体，当被诊断出时，应进行密切随访，因为与青春期前的对应物相比，该年龄组的预后较差。
• 对每个腹部病例进行睾丸检查的重要性怎么强调都不为过。
• 最后，纯卵黄囊瘤，青春期后型，只有在仔细的显微镜检查排除其他生殖细胞成分后才能做出诊断。