吸收性（阻塞性）肺不张

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描述
我们介绍了一名 71 岁的白人女性，她有烟草依赖史，她因呼吸困难和咳嗽入院。患者到达时缺氧，体格检查显示右半胸呼吸音减弱。她的胸片（图 1）显示右半胸完全混浊。胸部CT扫描（图2) 显示大量右侧胸腔积液、右肺完全塌陷、右主支气管受压，但没有明确的支气管内肿块证据。在出现胸闷之前，她接受了胸腔穿刺术，引流了 1.3 L 稻草色胸水。液体分析显示渗出性积液和两个随后的胸腔积液细胞学样本对恶性肿瘤呈阴性。她接受了猪尾胸管放置以进一步治疗大量右侧胸腔积液，但没有成功地重新扩张肺。在肺复张失败后，增加了对支气管内病变的怀疑。因此，她接受了支气管镜检查以进一步评估。检查显示支气管内病变导致右主支气管几乎完全阻塞（图 3）。支气管内活检和细胞学刷涂证实了中分​​化鳞状细胞癌的诊断（图 4）。

图1
胸片显示右半胸完全混浊。

图 2
(A) 胸部 CT 扫描的冠状切片显示右肺完全塌陷并伴有大量右侧胸腔积液。(B) 胸部 CT 轴位切片显示右肺完全塌陷、右主支气管受压和大量右侧胸腔积液。

图 3
右主支气管的支气管镜图像显示阻塞的真菌性支气管内肿块。

图 4
右主干支气管内肿块活检的 H&E 染色显示中分化鳞状细胞癌。
肺不张可分为六种类型（吸收性、被动性、粘附性、愈合性、压缩性和重力依赖性）；最常见的类型是吸收性肺不张，也称为阻塞性肺不张。当肺泡和气管之间存在阻塞时，就会发生这种类型的肺不张。对于有大量单侧胸腔积液且没有纵隔从积液转移的证据的患者，医生应开始怀疑除了压迫性肺不张之外的其他肺塌陷病因。这些病因包括由于纵隔淋巴结肿大和支气管内病变导致的纵隔冰冻。阻塞性肺不张导致肺泡内空气的重吸收，导致胸片上可见的不透明实变。大气道阻塞的一个主要原因是支气管癌。鳞状细胞癌是支气管癌的第二大常见原因。在特发性肺不张患者中，30%–35% 最终被诊断为肺癌。
大量胸腔积液可导致压迫性肺不张，外在压迫导致肺塌陷。治疗性胸腔穿刺术应导致肺几乎完全重新扩张。在肺再扩张受限的情况下，鉴别诊断包括肺受阻、肺卡压或支气管内病变。导致压迫性肺不张的渗出性胸腔积液需要通过细胞学研究进一步调查，因为必须排除恶性肿瘤。不幸的是，胸水的细胞学研究只有 65% 的时间是阳性的，但是这个百分比可以通过连续的胸水取样来增加。此外，医生在进行胸腔穿刺术时应谨慎，当胸腔积液的病因不明时应限制引流的液体量。在这种情况下，肺塌陷最初被认为是继发于大量单侧胸腔积液造成的压迫性肺不张。然而，胸腔穿刺术未能重新扩张肺增加了对阻塞性支气管内病变的怀疑。单侧胸腔积液应通过支气管镜检查进一步评估，以排除支气管内病变，当胸腔积液研究无法明确病因且胸腔穿刺术未实现再扩张时。学习点

• 新发现的单侧胸腔积液应通过胸腔穿刺术进一步评估。
• 当胸腔积液引流不能实现肺复张时，单侧胸腔积液应通过支气管镜检查进一步评估，以排除由恶性肿瘤或异物引起的支气管内阻塞。
• 吸收性肺不张是最常见的肺不张类型，由支气管阻塞引起。