全胰切除术后产气梭菌和水痘克雷伯菌肝脓肿引起的严重...

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全胰切除术后产气梭菌和水痘克雷伯菌肝脓肿引起的严重败血症

描述
一名 68 岁男性，既往有高血压和吸烟史，因胰腺癌行全胰切除术，无重大并发症。术后 1 个月，辅助化疗前，患者因发热（39.2℃）、腹痛（视觉模拟评分（VAS）：5）入院。实验室检查显示C反应蛋白为68 mg/L，白细胞计数为24.9×10 9/L。患者开始静脉注射哌拉西林-他唑巴坦和甲硝唑。腹部急性 CT 显示第六肝段有高密度区域，怀疑有脓肿。到达后6小时内，患者病情迅速恶化，因严重感染性休克（快速序贯器官衰竭评分（qSOFA-score）：3）、急性贫血（血红蛋白 3.7 mmol/L) 和急性肾和肝功能衰竭。初步稳定后，进行 CT 血管造影，显示在先前的高密度区域形成气体（图 1）。抵达时进行的血培养显示产气荚膜梭菌和少量水痘克雷伯菌生长. 患者转入我院ICU，抗生素治疗中加用美罗培南和环丙沙星。在到达后 45 分钟内将超声引导的引流管置于脓肿中（图 2）。将脓肿排出空气和 400 mL 脓液。随后的脓肿培养证实了血培养结果，产气荚膜梭菌和水痘克雷伯菌生长. 此后，患者在ICU住了9天，接受了高压氧治疗和持续的肾脏替代治疗。由于弥散性血管内凝血（DIC）引起的分光光度干扰，大部分血液样本后来被提取。患者在被送往当地医院之前又接受了 12 天的治疗，在那里他继续进行间歇性透析治疗。

图1
住院 24 小时后 CT 显示肝脓肿内有气体形成。

图 2
超声显示肝脓肿含有气体和脓液。随后将引流管在超声引导下放置在脓肿腔中。
产气荚膜梭菌是已知会引起气性坏疽的细菌，这是一种危险的皮肤感染，会迅速产生毒素介导的组织气体，然后发生坏死。它是一种厌氧革兰氏阳性棒状细菌，天然存在于泥土样本和人类肠道中。K. variicola是一种相对较新的细菌，于 2004 年首次被描述。它是一种革兰氏阴性、非运动的杆状细菌，存在于不同的植物中。由于其新发现且与肺炎克雷伯菌极为相似，因此常被误归为肺炎克雷伯菌。不能运动的细菌在肝脓肿中极为罕见。据我们所知，这是第一个描述的案例。全胰腺切除术是一种专门的手术，切除整个胰腺、脾脏、十二指肠、胆囊和肝总管，并通过肝空肠吻合术和胃空肠吻合术进行重建。明显的营养不良需要酶补充剂和胰岛素依赖型糖尿病是一定的结果。在这种情况下，打算并进行了机器人辅助的远端胰腺切除术，切除表面的术中冰冻切片病理返回腺癌两次。因此，该程序被转换为开放手术全胰腺切除术。全胰切除术的常见并发症包括出血、肝空肠吻合口漏液和术后感染。产气荚膜梭菌肝脓肿是一种非常罕见但非常严重的并发症，仅在极少数病例中报道。这种情况与 70% 的死亡风险相关。有趣的是，脓肿通常出现在感染或涉及胆汁系统的手术后。已知的危险因素是糖尿病、癌症免疫抑制或其组合。一旦释放了 α 毒素，感染性休克和 DIC 就会迅速发展。干预时间一直是幸存病例的一个重要因素。使用杀菌抗生素可能会无意中导致毒素从细菌内部释放出来。已建议使用毒素解毒剂进行治疗，但尚未在人体中针对此适应症进行适当测试。
学习点

• 由产气荚膜梭菌引起的肝脓肿是一种罕见但非常严重的感染和涉及胆汁系统的手术并发症，可导致严重的败血症、溶血和多器官衰竭。
• 脓肿的快速清除和感染性休克并发症的治疗似乎是患者预后的重要因素。
• 可以考虑用抗毒素治疗，理论上抑菌治疗可能优于杀菌抗生素。