罕见的肝细胞癌转移至垂体和海绵窦导致全垂体功能减退...

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罕见的肝细胞癌转移至垂体和海绵窦导致全垂体功能减退和双侧眼肌麻痹
摘要
垂体转移，尤其是原发性肝细胞癌 (HCC)，很少见。文献回顾显示只有少数病例报告了 HCC 引起的垂体转移并发全垂体功能减退。HCC 颅骨转移更为罕见。在这里，我们介绍了一个独特的原发性 HCC 病例，该病例分别转移至颅盖和垂体，导致全垂体功能减退和双侧眼肌麻痹。据我们所知，这是首例报道的两种独特且罕见的转移性 HCC 并发症。
背景
垂体转移极为罕见。鞍区肿块主要由垂体腺瘤组成，而这些肿块中只有 1%~2% 是继发性转移。当存在垂体转移性疾病时，通常由原发性乳腺癌或肺癌引起。虽然 18%–64% 的肝细胞癌 (HCC) 发生转移，但最常见的部位通常是肺。脑转移不常见，孤立性垂体转移更罕见。7% 的病例出现垂体转移的症状，最常见的是引起尿崩症 (DI) 和头痛，表明垂体后叶受累。视野缺损和眼肌麻痹形式的垂体前叶功能障碍也是一种可能的表现，尽管不太常见。对文献的全面回顾显示，很少有原发性 HCC 病例转移至垂体，涉及海绵窦、斜坡和蝶窦，导致全垂体功能减退和颅神经麻痹。然而，所有这些表现同时发生的情况极为罕见。据我们所知，我们介绍了第一例原发性 HCC 转移至颅盖（蝶窦受累）和垂体，分别导致双侧眼肌麻痹和全垂体功能减退。
案例展示
一名 68 岁男性患有慢性乙型肝炎，接受高效抗逆转录病毒治疗，肛门癌病史缓解 3 年，最初表现为头痛、全身无力、腹痛、恶心和呕吐。体格检查符合左眼下垂，睁眼困难，其余神经系统检查无异常。
调查
初始实验室对血红蛋白 (128 g/L)、白细胞计数 (8.5×10 9 /L) 和血小板计数 (192×10 9 /L) 具有显着意义。HIV 实验室对绝对 CD4 计数（305 个细胞/µL）、CD4/CD8 比率（0.78）和 HIV 病毒载量（<20）具有显着意义，表明免疫系统完整。他还患有轻度转氨酶（天冬氨酸转氨酶=98，丙氨酸转氨酶=33），乙肝表面抗原和乙肝e抗原阳性。他的乙型肝炎病毒 DNA 为 37 603。鼻窦 X 线片显示右侧上颌窦增厚。在接下来的几天里，患者出现腹痛伴腹胀。做了腹部和盆腔CT，排除肠梗阻。相反，它显示了多个低密度、边界不清的簇状肝脏病变，周围有轻度高增强，肿瘤血栓侵入门静脉，这可能导致了腹痛。还进行了腹部 MRI（图 1）以更好地显示肝脏。它在右后肝叶发现一个 8.7×8.5 cm 2的大病灶。考虑到他的乙型肝炎状态或肛门癌的非典型转移，此时病变的差异包括HCC。

图1
肝脏 MRI：涉及右后肝叶/段的大面积异质信号异常。
病变大小约为 8.7×8.5 cm 2。它显示了不均匀的轻度 T2 高信号和不均匀的渐进增强。没有看到冲刷。鉴于肝脏内的其他发现，这可能与混合型肝细胞癌/胆管癌有关。
治疗
在住院期间，患者的心理发生了变化。他的单侧上睑下垂迅速发展为双侧上睑下垂伴完全性眼肌麻痹。头部 CT（图 2 和图 3）随后证实蝶窦混浊，垂体中有肿块侵入海绵窦。有压迫症状的脑肿块向神经外科咨询，但由于肿瘤侵犯双侧颈动脉的程度，无法进行手术干预。进行了激素研究，结果如下（表 1）。

表格1
内分泌检查


图 2
头部CT矢状面：异常软组织沿天幕向后延伸，右侧大于左侧。左侧有骨性标志物破坏，包括岩尖、蝶骨和眶上裂。此时不涉及视神经管。肿瘤通过颅底下方的卵圆孔延伸。C、斜坡；S，蝶窦。

图 3
头部CT，冠状位：异常软组织累及双侧鞍区、鞍上区和海绵窦区。它的尺寸至少为 44 毫米宽、27 毫米高、44 毫米长。异常软组织内有斑片状的衰减增加区域。扩大的区域表示肝细胞癌转移。C、海绵窦；P，垂体。
这些被解释为显示泛垂体功能减退。一旦他开始用左旋甲状腺素和地塞米松治疗，他的精神状态就开始好转。肝活检证实为 HCC（图 4 和图 5）。垂体病变的经蝶骨活检（图 6）显示 HCC 的一致发现。他接受了为期 10 天的姑息性全脑放疗（3000 cGy），不幸的是，这并没有扭转他的眼肌麻痹。

图 4
CT引导的肝脏核心活检：细胞显示与肝细胞癌一致的假腺体模式。

图 5
CT 引导的肝脏核心活检（高倍视图）：细胞显示与肝细胞癌一致的假腺体模式。

图 6
蝶窦后部：经蝶窦活检标本——中分化癌有利于转移。肿瘤细胞强，Hepar-1 呈弥漫阳性；显示 TTF-1 的细胞质染色；AE1/AE3、CK7 和 CK5/6 局部阳性；PSA、p63、CK20 和 Cdx-2 呈阴性。这种免疫谱与肝细胞癌相容。

结果和后续行动
随后，他被送往亚急性康复机构，并计划对肿瘤进行门诊随访。不幸的是，他在出院后 2 周就去世了。
讨论
垂体转移是一种极为罕见且危及生命的并发症。如前所述，大多数垂体瘤是原发性腺瘤，只有 1%~2% 的垂体瘤可归因于转移。
转移至垂体的HCC也非常罕见。最近一项评估 HCC 流行病学的研究表明，少于 18% 的 HCC 与转移有关；此外，肺是最常见的转移部位。另一项研究表明，这种流行率可能高达 64%。尽管关于转移性 HCC 发生率的报道数据范围广泛，但目前的文献中仅报道了 11 例垂体转移病例。
垂体前叶转移比垂体后叶少。由于多种因素，包括垂体前叶（垂体入口）和垂体后叶（体循环）的血液供应差异，所有垂体转移灶中只有不到 40% 可能出现在前部。另一种可能的机制可能是垂体后叶尺寸较小，即使肿瘤负荷较低，也会导致早期症状表现。
垂体后叶受累导致 DI 和头痛。前部受累最常见的症状包括视野缺损伴海绵窦受累、眼肌麻痹和全垂体功能减退，这些都在我们的患者身上表现出来。我们案例的另一个独特方面是存在双侧上睑下垂和完全性眼肌麻痹伴冰冻球。这是由于海绵窦受侵和双侧颅神经 III、IV 和 VI 受压所致，其程度以前未见报道。此外，肿瘤还侵犯了斜坡和蝶窦。类似的斜坡受累曾在 HCC 中报道过，但与眼肌麻痹和全垂体功能减退一起出现。有趣的是，他的双侧视神经完好无损，在某些情况下也有报道。全垂体功能减退是垂体转移的重要表现，早期发现的高度怀疑是关键。继发性甲状腺功能减退和肾上腺功能不全是重要的后遗症，如果不及早发现和解决，可能导致低血容量性休克迅速死亡。在某些情况下，还描述了以心理改变、妄想和幻觉形式出现的神经精神症状，我们的案例也注意到了这一点。研究表明，垂体激素，尤其是皮质醇和甲状腺素，对大脑的神经递质如血清素、多巴胺和 γ-氨基丁酸具有主要作用，补充它们可以逆转观察到的神经精神障碍。我们的案例说明了在迅速识别和早期用地塞米松和左甲状腺素替代激素的情况下，垂体转移的危及生命的并发症的成功管理。
垂体转移的治疗有几种选择，包括手术切除、放射外科、放射和化学疗法。海绵窦的血管分布增加和侵袭通常使手术切除具有挑战性，就像我们的病例一样。尽管姑息性放疗是一种可行的选择，也是侵入性最小的方法，但它可能无法产生足够的反应并逆转症状，如我们的案例所示。尽管及时发现并发症，但垂体受累的死亡率很高，平均生存期为 13.6 个月。来自 HCC 的转移导致更低的存活率，就像我们的案例一样。不幸的是，我们的患者在出院后 2 周死于疾病，证明了这种疾病的侵袭性。
学习点

• 肝细胞癌垂体转移是一种极为罕见且危及生命的并发症。
• 临床医生必须了解垂体前叶转移的症状，不应延误脑部成像。
• 如我们的病例所示，浸润性肿瘤扩展到蝶骨和海绵窦会导致严重的发病率。
• 我们提出这个独特的病例是为了强调在疑似垂体转移病例中早期识别全垂体功能减退的重要性。
• 及时更换激素对于预防血流动力学损害和随后的死亡至关重要。