巨大 (6.1 kg) 胃胃肠间质瘤 (GIST) 袖状切除术后胃轻瘫综合...

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巨大 (6.1 kg) 胃胃肠间质瘤 (GIST) 袖状切除术后胃轻瘫综合征 (PGS)

描述
一名 70 岁女性，近期因巨大的胃胃肠间质瘤 (GIST) 接受了剖腹手术和袖状切除术，术后 2 周出现腹胀、呕吐和早饱。在 2 个月前的初次手术时，她被发现有一个巨大的肿块来自胃大弯并侵入横结肠系膜。当时，她的主要症状是腹胀、餐后恶心和无意的体重减轻。由于巨大肿块的广泛性，通过开胃袖状胃切除术和结肠横切术切除一期吻合，保留迷走神经（图 1），并接受 3 年的伊马替尼辅助治疗。术后组织学报告 GIST 为 6.1 kg。患者的其他病史包括贝尔麻痹、阻塞性睡眠呼吸暂停和良性子宫肌瘤。

图1
在开胃袖状胃切除术期间拍摄的图像显示大块肿块侵入结肠系膜。
由于患者最近进行了手术，如上所述，要求对腹部和骨盆进行增强 CT 扫描，结果显示在之前的袖状切除术的缝合线上方有一个大面积扩张的胃（图 2）。最初的担忧是胃袖因水肿或早期瘢痕形成而导致机械性梗阻的良性狭窄或变窄。因此，患者接受了食道十二指肠镜检查，结果显示胃部严重扩张，充满食物残渣。钉线完好，无幽门梗阻迹象。组织了一项钡剂吞咽研究，报告显示胃动力降低并排除了机械性梗阻。这些发现与胃轻瘫一致，诊断为术后胃轻瘫综合征（PGS）。内窥镜下放置了 8 FR 大小的鼻空肠饲管和 14 FR 大小的鼻胃管。开始静脉内红霉素作为促动力剂。然而，尽管采取了 10 天的保守措施，她的症状仍未能完全消退，并决定进行全胃切除术。4周后进行了全胃切除术和Roux-en-Y重建，患者术后完全康复。她在门诊进行了随访，并接受了肿瘤学转诊以接受伊马替尼辅助化疗课程。3 个月和 6 个月后重复 CT 扫描显示没有局部复发或转移性疾病，她仍然很好。

图 2
腹盆腔 CT 冠状位对比显示缝合线上方近端胃大体扩张，尺寸为 12×18.3 厘米（轴向）×25.3 厘米（冠状面），含有食物和液体残留物，导致左侧膈肌抬高。
PGS被定义为在没有机械性胃出口梗阻的情况下胃排空延迟，主要症状包括早饱、餐后饱胀、恶心和呕吐以及上消化道手术后的腹胀。据报道，胃手术后PGS的发生率为0.4%~5%。PGS 的一线管理包括纠正糖尿病患者的体液、电解质、营养和血糖控制。药理学管理选择包括促动力疗法，例如甲氧氯普胺、红霉素和多潘立酮以及止吐药，以改善恶心和呕吐症状。胃电刺激有条件地用于治疗性胃轻瘫。在医疗管理失败的情况下，可能需要进行手术治疗，例如完成胃切除术或胃大部切除术和幽门成形术。一项旨在量化风险的研究报告称，肿瘤大小≥4.75 cm 是 PGS 的独立危险因素（OR：2.08，95% CI：<4.75 cm vs ≥4.75 cm，1.06 至 4.51）。提出的假设是，大肿瘤更容易侵入 Cajal 的间质细胞，这些细胞负责产生电活动和蠕动收缩的传播。在这种情况下，患者的肿瘤尺寸为 24×13×32 cm，重 6.1 kg（图 3），这增加了发生 PGS 的风险。由于 PGS 的症状可能会导致残疾并延长住院时间，因此必须注意此类并发症，尤其是在切除大型胃肿瘤（如 GIST）时，这些肿瘤可能会变得非常大。对于已经存在数年的巨大 GIST，需要注意胃轻瘫的风险，因为这可能会影响所执行的手术类型。在这种情况下，GIST 不能通过局部楔形切除术进行手术，需要进行解剖切除。然而，人们需要意识到必须进行进一步手术干预的风险，例如，在 PGS 对药物治疗有抵抗力的情况下进行全胃切除术。

图 3
腹部盆腔 CT 的冠状位对比显示一个非常大的不均匀肿块，大小为 24×13×32 厘米，混合出血性、囊性和实性成分。
患者视角
袖状胃切除术起初似乎奏效了。不幸的是，几个月后，腹胀和疾病又回来了。我被录取并决定切除我的胃。从那时起，现在已经过去了 8 个多月。我吃得有点多，但有时对饭菜没有胃口。我没有那么多腹胀和疾病。有些日子我仍然有一些腹泻，但我现在可以做更多的活动和走更长的时间。我对自己感觉好多了。
学习点

• 术后胃轻瘫综合征 (PGS) 是接受过胃手术的患者的一种潜在的术后并发症，其定义为在没有机械性胃梗阻的情况下胃排空延迟，并伴有早饱、餐后饱胀、恶心和呕吐以及腹胀等症状。
• PGS 的一线管理包括纠正糖尿病患者的体液状态、电解质失衡、营养状况和血糖控制。最初的保守治疗包括促动力剂和止吐剂。如果医疗管理失败，可能需要手术。
• 涉及胃的大肿瘤，例如胃肠道间质瘤 (GIST)，极有可能侵入 Cajal 的间质细胞。这会损害生理蠕动收缩，从而导致发生 PGS 的风险更高。
• 对于已经存在数年的巨型 GIST，人们需要意识到 PGS 的风险，因为这可能会影响所执行的手术类型以及需要进一步手术干预的风险。