转移性尿路上皮癌伴腹膜癌病引起的恶性嗜酸性腹水

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描述一名有吸烟史的 59 岁男性因体重减轻和血尿相关的腹痛和肿胀加重而就诊。体格检查显示一名身材消瘦的男性，腹水紧张，右下腹可触及肿块。初步实验室研究显示，中性粒细胞为主的白细胞增多为 27.64 × 10 3 /µL，嗜酸性粒细胞绝对计数为 4.05 × 10 3 /µL。腹部和骨盆 CT 显示膀胱壁结节状增厚和弥漫性腹膜癌病伴大量腹水。进行了腹腔穿刺术，发现腹水含有 1746 个白细胞/µL，其中 40% 是嗜酸性粒细胞。值得注意的是，血清-腹水白蛋白梯度<1.1 g/dL，腹水蛋白>3.5 g/dL，恶性尿路上皮细胞细胞学阳性（图1）。对细菌性腹膜炎、肺结核、寄生虫感染、膀胱穿孔引起的尿腹水和其他血液疾病的诊断评估没有发现。具体来说，类圆线虫和弓形虫的血清抗体检测、干扰素-γ释放试验和腹水腺苷脱氨酶和流式细胞术均为阴性。没有临床或影像学发现提示包虫囊肿破裂、慢性胰腺炎、血管炎或克罗恩病。膀胱肿瘤经尿道切除术显示为低分化浆细胞样尿路上皮癌变体，伴有深部肌肉浸润，周围有嗜酸性粒细胞（图 2）。我们的患者后来出院并计划进行肿瘤学随访，但几天后他因腹水迅速积聚而到医院就诊，需要放置姑息性腹膜导管。他最终选择了临终关怀。

图1
腹水细胞块切片显示粘稠的浆细胞样尿路上皮肿瘤细胞，胞质丰富，核偏心，核仁不明显。周围基质松散，还发现许多伴随的嗜酸性粒细胞（H&E 10×）。

图 2
膀胱活检有异常增生的表面尿路上皮衬里和固有层内的肿瘤细胞，周围有嗜酸性粒细胞（H&E 20×）。
尿路上皮癌伴广泛性腹膜癌病的恶性嗜酸性腹水是一种极为罕见的临床情况，据我们所知，以前没有报道过。腹膜癌病引起的血管通透性增加、大量肝转移或肝硬化引起的门静脉高压症或淋巴管中断会促进恶性腹水。在我们的病例中，腹水特征是典型的腹膜癌病，没有大量肝转移。虽然尿路上皮癌很少导致腹膜癌病和腹水，约占所有恶性腹水病例的 1%，但浆细胞样变体可能对两者都有倾向。然而，腹水的细胞差异经常被不完整地报告或遗漏，并且没有一个被详细描述为嗜酸性。嗜酸性腹水本身具有广泛的鉴别诊断，需要仔细检查良性和恶性疾病。我们的患者病理诊断为低分化浆细胞样变体尿路上皮癌，这可能解释了弥漫性腹膜受累和快速积聚腹水的临床表现。在我们的病例中，嗜酸性腹水可能是由腹水和膀胱活检标本中恶性细胞周围的肿瘤相关组织嗜酸性粒细胞增多引起的。嗜酸性粒细胞被认为具有抗肿瘤作用并且通常存在于肿瘤中。在某些情况下，嗜酸性粒细胞的存在显示出有利的结果，在其他情况下则更糟，在膀胱癌中可能根本没有区别。虽然很少遇到恶性嗜酸性腹水，但我们的病例表明尿路上皮癌伴腹膜癌病是临床医生应该考虑的新发现的病因。
学习点

• 腹水性嗜酸性粒细胞增多症可能是由于结核病、寄生虫感染和嗜酸性粒细胞增多综合征等疾病所致。但是，也应考虑恶性肿瘤。
• 嗜酸性粒细胞增多常发生在肿瘤细胞部位，称为肿瘤相关组织嗜酸性粒细胞增多，但总体影响尚不清楚。
• 癌病引起的肿瘤相关嗜酸性腹水的可能机制始于血管通透性增加和淋巴管阻塞。然后将嗜酸性粒细胞与肿瘤细胞一起引入腹水中。