是转移性黑色素瘤还是结节病？派姆单抗导致的非干酪样...

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是转移性黑色素瘤还是结节病？派姆单抗导致的非干酪样肉芽肿

描述
一名 61 岁男性，有多发性基底细胞癌病史，左侧头皮出现结节性色素性病变。剃须活检显示恶性黑色素瘤。然后患者接受了黑色素瘤的广泛局部切除，左侧枕前哨淋巴结肿瘤受累呈阴性。然而，两个月后，他注意到他的脖子左侧出现了肿胀。随后的左颈部切除活检显示黑色素瘤阳性的六个淋巴结中的一个。后续正电子发射断层扫描 (PET) 扫描未发现远处转移。最终分期为 IIB、pT3a、pN1b 和 cM0。该患者接受了辅助调强放疗，随后每 21 天静脉注射派姆单抗 200 mg，计划总持续时间为 1 年。他耐受了 6 个周期的 pembrolizumab，只有轻微的疲劳和咳嗽。这些周期后的后续 PET/CT 扫描显示他的疾病可能进展。纵隔、双侧锁骨下和锁骨上淋巴结，以及可能的主动脉周围和肝门淋巴结（图 1）均存在含氟脱氧葡萄糖的淋巴结肿大。

图1
六个周期后的后续正电子发射断层扫描/CT 扫描显示可能有明显的疾病进展，纵隔、双侧肺门和主动脉周围区域出现弥漫性氟脱氧葡萄糖-嗜酸性腺病。图中未显示锁骨淋巴结。
考虑到他可能复发的疾病程度，他没有接受进一步的放射治疗。他每 21 天改用静脉 ipilimumab 3 mg/kg。他很好地耐受了第一次治疗，轻微的胃部不适。在接受 ipilimumab 的第二个周期之前，他接受了隆突下、右侧气管旁 IV 级和右侧肺门淋巴结 X 级的支气管内超声引导活检。还进行了支气管冲洗以进行细胞学检查。在开始使用易普利姆玛之前计划进行活检以确认复发；然而，由于介入放射学小组首先要求进行肺病学评估，因此出现了延误。一旦进行，隆突下和气管旁淋巴结活检显示非坏死性肉芽肿性炎症（图 2）。

图 2
显微照片显示背景中有大量上皮样组织细胞和少量淋巴细胞的非坏死性肉芽肿性炎症（H&E，10 倍）。
在这些样本中没有发现黑色素瘤。在 ipilimumab 的第二个周期后，他因结肠炎入院，大剂量皮质类固醇治疗后病情好转。建议他在几周内完成泼尼松逐渐减量，然后重新开始使用 pembrolizumab。后续胸部 CT 显示淋巴结几乎消退。Pembrolizumab 是一种程序性死亡受体-1，适用于切除后淋巴结受累的黑色素瘤，以及不可切除或转移性疾病。这种药物（Keytruda）与其他免疫检查点抑制剂一起，已知会引起独特的副作用，如甲状腺炎、小肠结肠炎和机化性肺炎。与该患者一样，据报道，肉芽肿或肉瘤样病变累及肺部、肺门和纵隔淋巴结。这种不利影响的一个可能机制是与结节病相关的 CD4+ TH17 细胞的扩增。这些患者的结节病样反应的处理通常包括在开始使用或不使用类固醇的情况下停止用药，或在添加类固醇的情况下继续治疗。在任何一种情况下，大多数患者的反应都会改善甚至消退。这个案例强调了对派姆单抗这种不良反应的认识的持续需要。在这种情况下，应该考虑对可能有转移性疾病的淋巴结进行活检，因为它对治疗有很大的影响。
学习点

• 非干酪样肉芽肿性炎症是检查点抑制剂如派姆单抗的重要不良反应。
• 淋巴结肿大的患者在使用检查点抑制剂时应考虑对可能发生转移性疾病或复发的区域进行活检。
• 检查点抑制剂产生的类肉瘤反应具有良好的预后，无论是在添加类固醇后停止违规药物，还是开始类固醇并继续治疗。