甲状腺乳头状癌胸壁腹侧的甲状腺外延伸

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描述
患者男性，52 岁，颈部肿块缓慢生长 5 年，近 6 个月迅速扩大至胸壁。没有甲状腺功能亢进或功能减退的症状和体征。未观察到包括吞咽困难、呼吸急促和声音嘶哑在内的机械压迫征象。甲状腺左叶触诊一直径约4cm、边界不清的实性肿块。在甲状腺中未观察到疼痛和其他炎症迹象。吞咽时颈部肿块上下移动。我们发现从左甲状腺叶下极向下延伸至胸壁约 15 cm 长（图 1）。扩大病灶虽为深紫色病灶，但未发现压痛。触诊显示覆盖在胸骨上的坚硬、管状、固定的病变。临床上未触及颈部淋巴结。CT扫描示不均匀不定形病灶，直径约5.8 cm，边界不规则，左甲状腺叶内多处钙化（图2）。从左甲状腺叶到胸骨腹侧发现一个边界清楚、低密度、非对比增强的病灶，长 21.5 cm，直至剑突（图 2）。细针抽吸活检显示 Bethesda III 级滤泡性病变。然后进行全甲状腺切除术和切除扩大的病变。病理特征为多形性细胞呈乳头状排列，核增大圆形和卵圆形，染色质粗糙，呈毛玻璃样。发现甲状腺包膜、甲状腺外脂肪组织和肌肉浸润。未观察到淋巴和血管侵犯。扩展的病灶是一个 20 cm 长、直径 4 cm 的管状囊，由纤维和脂肪组织组成，带有小灶的多形性上皮癌细胞。手术后 2 个月使用 I-131 进行射频消融。然后患者接受了 100 μg/24 小时左旋甲状腺素的抑制治疗。术后 6 个月评估显示血清甲状腺球蛋白为 4.3 ng/mL，促甲状腺激素维持在 0.1 mIU/mL。患者对治疗的耐受性良好，能够独立进行日常工作，并恢复到以前在工作场所的水平。

图1
甲状腺癌向腹侧胸骨的甲状腺外扩散的临床表现。

图 2
(A) 颈部 CT 扫描显示左甲状腺叶有不均匀的非晶形病变 (*)，边界不规则和多个内部钙化 (**)。(B) 宫颈 X 线片显示气管 (***) 向对侧甲状腺外延伸部偏移 (C) 病理特征显示典型的甲状腺乳头状癌，具有磨玻璃样外观。
局部扩散是乳头状甲状腺癌的常见表现，尤其是颈部中央淋巴结和甲状腺周围软组织。侵犯皮下组织、喉、气管、食道和喉返神经在肿瘤淋巴结转移（Tumor Node Metastasis，TNM）系统中被认为是T4。与之前报道的胸壁腹侧延伸不同，我们的病例有更快的疾病进展期。由于报道的病例有限，甲状腺癌胸骨延伸的病理生理学在很大程度上是未知的。完整的手术切除包括甲状腺乳头状癌的受累结构，无边缘可能导致治愈结果和长期生存。T4甲状腺乳头状癌常出现切缘阳性，预后较差。甲状腺外扩张是甲状腺乳头状癌的独立预后标志物。甲状腺外扩散、淋巴结阳性、年龄较大可能需要更积极的治疗和强化监测。
学习点

• 甲状腺乳头状癌的甲状腺外扩散可表现为覆盖胸骨的胸壁明显的管状病变。
• 甲状腺外扩展表明可能需要更密集的治疗和监测的高风险乳头状甲状腺癌。
• 涉及甲状腺乳头状癌浸润结构的完全手术切除与潜在的可治愈意图和长期生存相关。