纵隔肿块神秘一夜消失

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分析前变量构成了在日常实践中做出诊断的一个重要问题。虽然更普遍强调实验室分析前错误，但分析前错误延伸到许多诊断领域。我们提出了一个案例，其中放射技术的微小变化导致了一系列不必要的调查和对患者的错误预测。这个案例强调了临床医生了解常规进行的各种测试的基本原理的必要性。
一名 38 岁男性最初因 B 症状逐渐恶化、劳力性呼吸困难和腹部饱胀 6 个月就诊于三级医院。临床评估显示，两个肩胛下区域出现心动过速、呼吸急促和呼吸音减弱，伴有大量脾肿大。实验室检查显示双细胞减少伴白细胞增多（血红蛋白 67 g/L，白细胞 34×10 9 /L，血小板 29×10 9 /L）。1周前胸片提示双侧轻度胸腔积液伴心脏扩大（图1）。由于入院时呼吸窘迫，紧急进行了胸部非增强 CT 检查。影像提示前纵隔大肿块伴大量心包积液和椎旁受累（图 2A-C）。然而，令人惊讶的是，超声心动图仅显示轻度心包积液与临床放射学不一致。次日，复查胸部增强 CT，作为 CT 引导活检的前奏，再次确认诊断（图 2D-F）。复查 X 线片显示纵隔肿块奇迹般消失。随后进行了骨髓活检，发现骨髓纤维化伴原始细胞转化（继发性急性髓细胞白血病）。他接受了 7+3 治疗，最终在治疗的第 24 天死于发热性中性粒细胞减少症和继发性败血症。纵隔肿块在一夜之间消失，实际上是由于 CT 扫描时从俯卧位（第 1 天）到仰卧位（第 2 天）时的体位变化，导致胸腔积液在纵隔周围积聚。

图1
胸部 X 光片，后前位片，提示心脏肿大伴双侧胸腔积液（如肋膈角变钝明显）。

图 2
(A-C) 俯卧位胸部 CT 平扫显示前纵隔大肿块（蓝色箭头）、大量心包积液和椎旁受累（橙色箭头）。(D-F) 仰卧位增强 CT 胸部显示双侧大量胸腔积液，下方有肺塌陷，离散纵隔淋巴结肿大，双侧椎旁区域沿胸椎背侧有明确的肿块病变 8，提示髓外造血（橙色箭头）。
在健康和患病的患者中，通常在患者仰卧位时进行胸部 CT。当在仰卧位进行成像时，继发于间质性肺病 (ILD)/急性呼吸窘迫综合征的肺塌陷或肺不张可导致明显的胸膜下混浊，称为“依赖密度”，可模拟纤维化并掩盖潜在的结构异常。俯卧位通常会逆转重力对肺血流量和容量的影响，提高肺后部的可见度并解决“依赖混浊”，从而将其与 ILD 患者的实际肺部疾病/混浊区分开来。因此，大多数放射科医生或临床医生假定 CT 成像是在仰卧位进行的，除非另有说明。在这种情况下，俯卧位成像由于重力作用导致纵隔周围的胸水积聚，并误导临床医生发现纵隔肿块/心包积液，在仰卧位成像时消失。对这些分析前变量缺乏关注可能会误导血液学家并导致不必要的调查或错误的临床结论。
患者视角
在将调查结果透露给患者之前，仔细检查调查结果非常重要。对测试的误解可能会增加对受影响家庭进行进一步评估的痛苦和成本。
学习点

• 分析前变量是调查解释的一个特别重要的部分。
• 不要以患者的预设体位来解释图像并重申患者的体位，尤其是在存在临床放射学不一致的情况下。
• CT扫描在仰卧位和俯卧位可以有不同的发现。