钡剂腹膜炎：远端环状造影后近乎致命的并发症

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描述
一名 57 岁的男子在印度南部的一家三级护理中心因回肠造口术关闭而入院。由于肠系膜上动脉粥样硬化，回肠远端 150 cm 发生坏疽，于 6 周前进行回肠造口术。切除肠的坏疽段，将末端取出作为造口。在回肠造口术闭合之前计划进行远端环造影以评估远端肠的通畅性。术前，用生理盐水对患者进行远端袢和直肠冲洗，以清除远端肠道的内容物。钡（100 mL）用作该研究的造影剂，并通过Foley导管通过远端粘液瘘滴注（图1A ））。透视显示造影剂通过远端袢直至直肠没有任何阻碍，最终患者将造影剂排出体外。患者在整个过程中都很稳定。术后第二天，他出现心动过速和低血压，并伴有腹膜炎体征，如腹部保护和强直。静脉输液使他稳定，拍了腹部 X 线平片，显示骨盆有造影剂外渗（图 1B）。紧急剖腹探查显示腹膜腔内有钡剂外渗，致密粘附于腹壁壁层和肠壁（图 1C、D））。在远端粘液瘘的皮肤末端远端 15 cm 处发现穿孔，这可能是由于先前存在的肠道状况本身或先前手术期间的医源性损伤导致对肠壁的缺血性损伤。拆除造口，切除穿孔远端肠段，彻底灌洗后再造口。组织病理学显示切除的肠袢上有钡染色，有穿孔和有活力的黏膜末端。在接下来的 1 个月里，他平安无事地康复并通过了硬钡颗粒。

图1
(A) 腹部 X 射线显示骨盆和肠壁外的钡片中的造影剂聚集。(B) 透视图像显示通过回肠造口远端袢滴注钡悬液。(C) 切除标本显示钡涂层肠袢以及切除的造口。(D) 涂有钡的腹部壁壁。
硫酸钡悬浮液虽然在肠道内是惰性的，但其意外溢出到腹膜腔会导致严重的炎症反应，导致 35%–50% 的死亡率。它会在急性情况下引起腹膜炎，并在慢性病例中引起肠梗阻的反复发作和钡剂瘤（钡结石）的形成。急性期可能因粪便溢出而复杂化，在本病例中，由于术前准备不存在这种情况。然而，钡本身会将液体吸入腹膜，导致严重的低血压，需要积极的静脉液体复苏。提倡早期剖腹探查和大量生理盐水灌洗。钡与富含纤维蛋白的基质形成团块，这些基质牢固地粘附在壁壁和肠表面。尝试去除它们会增加未来粘连性肠梗阻的机会。应确定穿孔部位，应根据污染程度选择一期闭合还是切除有或没有近端造口的节段。应牺牲大网膜以减少钡负荷，术后必须使用抗生素以解决粪便污染问题。将造影剂注入肠袢时应采取充分的预防措施，应首选水溶性造影剂。应进行术前造口检查以评估肠壁完整性。由于小肠不易膨胀，应使用没有保留球囊的柔软直管。应使用球囊或锥体对造口外表面进行手动压缩，以帮助保留对比剂。

患者视角
6 周前，我进行了一次腹部大手术，因为我的部分肠道有坏疽，我被告知是因为动脉粥样硬化，这是我因年老和吸烟习惯而发展起来的。他们把我的一部分肠子拿了出来，贴在我的腹部外面，我从中排出了大便，这些大便过去常常不断地大量排出。带着这个出去让我很尴尬，我大部分时间都呆在室内。我的妻子不得不每天更换袋子，有时一天两次。我想不惜一切代价摆脱它。医生说我必须至少等待 6 周才能使造口成熟，以便他们可以安全地进入并修复它。6 周后，我终于接受了造口逆转手术，我很高兴我所有的问题都解决了。第二天，有人告诉我，我必须进行一项测试，通过该测试，他们将在造口健康或出现任何问题（如狭窄）后检查肠道部分。他们说他们会将对比液体放入造口，然后通过 X 射线查看它的去向。我同意了，然后我被推进了 X 光室。他们让我躺下并取出造口袋。我很惊讶，因为当袋子一拿开，房间里弥漫着难闻的气味时，技术人员甚至没有退缩。可能他们每天都这样做。一位医生进来，将一根管子插入肠道并注射了一种液体。注射了一些量后，我有一种排便的冲动。我很尴尬，但医生向我保证没关系，他们希望我通过大便完成测试。我通过了他们注射的白色液体。医生对我笑了笑说我们可以继续手术了。2小时后我通过了更多的液体。我在造口部位出现了隐隐约约的疼痛，但我以为是医生处理的缘故而忽略了它。第二天，疼痛变得更加严重，我开始感到头晕目眩。我立即被带到了X光室，然后他们告诉我由于前一天的程序出现了一些问题，我应该立即进行手术。我非常痛苦，并决定遵守以自救。他们把我推到同一个急诊手术室，对我进行手术。疼痛变得更加严重，我开始感到头晕目眩。我立即被带到了X光室，然后他们告诉我由于前一天的程序出现了一些问题，我应该立即进行手术。我非常痛苦，并决定遵守以自救。他们把我推到同一个急诊手术室，对我进行手术。疼痛变得更加严重，我开始感到头晕目眩。我立即被带到了X光室，然后他们告诉我由于前一天的程序出现了一些问题，我应该立即进行手术。我非常痛苦，并决定遵守以自救。他们把我推到同一个急诊手术室，对我进行手术。
第二天我醒来，感到手术部位隐隐约约的疼痛。有人告诉我我很安全，手术很顺利。两天后，我通过了坚硬的白色颗粒，它们通过时很痛苦。给我做手术的医生向我详细解释了导致突然恶化的钡剂腹膜炎。看到事态的发展，我很沮丧，也意识到无法进行造口关闭。我接受了心理学家的咨询，第二天我就被转移回了病房。手术后 4 天我开始进食，大便中排出了坚硬的钡颗粒，非常痛苦。我服用了麻醉软膏和大便软化剂，这有点帮助。我在手术后 10 天出院，对在我测试期间照顾我的医生表示感谢。
学习点

• 钡剂腹膜炎是胃肠道对比研究的一种罕见但严重的并发症。充分的液体复苏、早期剖腹探查和大量生理盐水灌洗以及术后抗生素给药是治疗的主要手段。
• 钡紧密地附着在肠壁上，严禁过度刮除这些薄片。
• 为了避免这种严重的并发症，需要谨慎使用直管和软管进行对比剂滴注，并避免保留球囊的腔内膨胀。
• 水溶性造影剂将用于检查远端肠袢的通畅性以进行造口逆转，而不是硫酸钡悬浮液，因为在意外穿孔的情况下，它们比钡引起的腹膜刺激更小。