木乃伊甲状腺结节：诊断和管理难题

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描述
一名先前状况良好的 21 岁女性，左下颈部出现 2 个月的非压痛肿块。检查时，在左侧甲状腺区域触诊一个软结节。患者临床和生化甲状腺功能正常。甲状腺超声进一步评估发现一个孤立的大实性囊性结节占据左叶峡部（图 1）。没有明显的颈部淋巴结肿大。该结节的细针抽吸细胞学 (FNAC) 显示出血内容物。在接下来的 3 年中对结节进行了超声随访，结果显示结节的囊性部分逐渐缩小，并被等低回声的内容物和钙化替代。根据甲状腺成像报告和数据系统（ACR-TIRADS），该结节被认为是可疑的恶性肿瘤并被归类为 TR-5 结节（图 1C）。进行了针对固体部分的重复 FNAC，产生了非诊断性的无细胞内容物。在最近的随访中，结节继续变小并显示退行性变化，总体上符合良性木乃伊化。

图1
2017 年 10 月的基线甲状腺超声 (A) 显示一个孤立的混合实性囊性结节（在手绘图中表示为 n1），具有轻度的外周血管分布，主要占据左叶并延伸到峡部。没有甲状腺外侵犯。甲状腺外观正常。随后的超声随访显示结节逐渐缩小，此后局限于峡部（B）。然而，在 2019 年 4 月的随访中，结节表现出“可疑”特征：边缘呈轻微分叶状（2 分）、几乎实心成分（2 分）、低回声回声（2 分）和提示微钙化的点状回声灶（3 分） )，因此归类为 TR-5 结节（共 9 分）(C)。针对结节内部回声成分重复 FNAC (D)。2020 年 12 月的最新随访 (E) 显示结节进一步缩小，由于囊壁塌陷（箭头）和蛋壳钙化（箭头）形成低回声晕圈，这与木乃伊结节的退行性变化一致。FNAC，细针抽吸细胞学。
良性甲状腺结节（例如发育不全/胶样结节或滤泡性腺瘤）可能会随着时间的推移而发生木乃伊化或变性，无论是自发的，其中囊性部分变得干燥（图 2），或者在 FNAC、经皮乙醇或激光消融固体部分之后。在木乃伊化的固体成分中，它们的血管供应被破坏，导致结节内缺氧、出血和随后的疤痕。已报道了木乃伊甲状腺结节的各种超声特征，但通常包括坏死相关的收缩和无血管、后部阴影，以及分别对应于包膜下肉芽组织和营养不良的蛋壳钙化的规则外周黑色和白色晕圈。随着良性结节木乃伊化，它们的一些形态变化可能类似于或模仿恶性肿瘤。例如，木乃伊结节可能由于包膜塌陷而表现出不规则的、边界不清的结节边缘、不对称的纤维愈合和横向收缩导致的比宽高的形状、由于纤维化而用等低回声的“固体”内容物替代囊性内容物和内部回声灶归因于营养不良性钙化或胶体物质，通常见于后期。结节缩小是木乃伊化的一个关键特征，在甲状腺乳头状癌中可能很少见。这些特征与恶性肿瘤重叠并可能被误认为是恶性肿瘤，或被赋予错误的高 TR 评分。反过来，这可能会导致不必要的侵入性干预，例如重复 FNAC 或手术。

图 2
另一名已知多结节性甲状腺肿的 60 岁女性患者良性结节自发木乃伊化的示例。在右甲状腺叶中下极发现的主要结节最初主要表现为等回声，几乎完全是实心的，宽大于高，边缘光滑。还观察到较小的内部血管和几个大的彗尾伪影，总体上与胶体结节一致（A）在 1 年的随访中，结节显着缩小，出现低回声，并发展出内部回声增强灶与彗尾伪影，一致退化或木乃伊化（B）。
因此，区分木乃伊和恶性肿瘤很重要。一些对木乃伊结节具有高度特异性的特征包括“囊壁收缩”征，指的是结节边缘的轻微波浪状、通常不完整的高回声晕；“内等回声边缘”征，沿原有囊性结节完整实壁内缘的薄的连续等回声边缘；和“晕”征，表示由于压缩的纤维化假包膜等导致结节外缘周围的低回声边缘其他线索，包括没有任何相关的可疑淋巴结病或病灶内血管分布，尤其是结合 FNAC 结果时正如我们的案例所证明的那样，反复无法诊断或不足的情况也将有助于确定诊断。因此，该案例强调了仔细审查先前的比较成像的重要性，特别是对于干预后表现出收缩和形态变化的结节，以便正确识别木乃伊化过程并防止任何不必要的侵入性管理。对于仍然可疑的结节，应考虑组织取样进行组织学评估。
学习点

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