平克尼骨折：不要低估拇趾远端指骨的创伤

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摘要
脚趾受伤在急诊科很常见，其中大多数是保守治疗。在某些情况下，这些损伤可能表现为骺板骨折，并伴有软组织损伤，影响甲床并导致隐藏的开放性骨折。为了充分治疗这些患者，需要高度怀疑来诊断和治疗开放性骨折并预防并发症，如感染、骨髓炎、畸形愈合和过早的骺板停止。我们报告了一例因拇趾远端指骨的 Salter-Harris I 型骨折入院的患者。确诊后开始抗生素治疗，骨折复位固定。关于该实体的文献很少，大多数管理方案都基于其手部等效物——Seymour 骨折，强调将这些病变视为开放性骨折的低阈值。
背景
该病例报告强调，并非儿科人群中的每一个脚趾都是直截了当的。因此，临床医生不仅要注意骨骺损伤的可能性，还要注意甲床软组织损伤的高概率，导致开放性骨折需要早期治疗以防止发病和增加治疗费用。
案例展示一名 12 岁的患者因在武术练习中被刺伤而因拇趾疼痛和水肿伴部分指甲脱离而被送往儿科医院急诊科。X 光片最初被解释为阴性，因为进行的是斜视图（图 1）而不是真正的侧视图，这可能导致误判诊断。由于高度的临床怀疑，放射学评估被迅速重复。在正位片中，与对侧脚趾相比，骺板显得更宽（图 2），侧视图清楚地识别出背侧位移（图 3）。

图1
斜视误判正确诊断。


图 2
在正位面观上，脚趾远端指骨的骺间隙出现细微的增宽；与对侧足部进行比较可能会有所帮助。AP，前后；D，迪雷塔。

图 3
侧视图显示脚趾远端指骨清晰的 Salter Harris I 型骨折。


考虑到影像学结果，患者被带到手术室 (OR)，并在局部神经阻滞下进行了甲床伤口护理、冲洗和清洁。由于骨折复位不稳定，需要使用克氏针临时经指骨固定（图 4）。

图 4
克氏针复位和经指骨固定。
患者在手术室（医院政策）开始接受抗生素治疗，从静脉注射头孢唑林开始，出院后口服阿莫西林/克拉维酸 7 天。
结果和后续行动
出院后对该病灶的早期处理需要密切随访和口服抗生素疗程。在随访期间，患者没有出现被认为是主要并发症的骨髓炎的临床或影像学迹象，特别是在延迟治疗的病变上。在最后一次门诊随访中，即受伤后 1 年，患者没有出现任何早期骺板停止的迹象，既没有负重疼痛，也没有损害正常功能（图 5）。

图 5
伤后 1 年：正常功能无损害。
讨论
这种损伤的最初描述最初是由 Pinckney等人强调的，他们将其描述为 Salter Harris I 型骨折的复合损伤，当治疗不当时会演变成脚趾感染过程。
这些损伤是由于远端指骨的强迫过度屈曲造成的，这表明张力的矢量破坏了脚趾背结构。事实上，指甲和骨头之间的皮肤层是骺正上方最薄的一层，指甲的生发基质（表皮的特殊内层）和指甲底部的浅层真皮很容易破坏并允许发生开放性骨骺骨折。
这些病变可能隐藏在视野之外，因为在许多情况下，儿科人群的皮肤和脚趾甲是一个非常脏的区域。出于同样的原因，污染和感染的风险也会增加。此外，晚识别和治疗使其容易出现蜂窝织炎和骨髓炎等并发症。
有几个迹象应该引起对该诊断的关注：与对侧相比，指甲长度或月牙长度更长，这表明指甲位于甲皱襞上方；受伤时指甲周围出血和甲皱襞近端撕裂伤。除非另有证明，否则远端指骨上的骨骺骨折应警告开放性骨折。临床医生还应意识到，在过度屈曲机制的情况下，X 光片明显正常的指甲和甲床撕裂是可能的 Salter Harris I 型骨折的表现，这也应视为开放性损伤。
这种病变应按照开放性骨折的治疗方案进行治疗，方法与 Seymour 骨折类似。这包括数字块、冲洗、清创和抗生素治疗。尽管有移除部分撕脱的指甲的诱惑，但它应该保持在原位，因为它增加了骨折的稳定性。
在大多数情况下，骨折并没有严重移位，复位很容易甚至不需要，只需要舒适测量，例如并指或部分负重。
在某些情况下，例如晚期表现和严重移位，骨折可能不稳定，需要临时克氏针固定以维持复位。在其他情况下，软组织插入（例如，生发基质）决定了手术探查。
需要用抗生素治疗，初始静脉治疗的需要主要取决于临床表现。治疗延迟和感染体征的患者需要术中培养，并从初始静脉抗生素治疗中获益。另一方面，对于早期诊断的患者，接受 5-7 天的口服抗生素和密切随访（通常是第一代头孢菌素或克林霉素）。建议在术后/硬底鞋中固定 4 周。
学习点

• 我们的案例强调了严格进行放射学评估的重要性。真正的侧视图和正视图对于正确诊断是必不可少的，尤其是在偶尔出现细微表现的情况下。如有疑问，请与对侧脚进行比较。
• 早期识别是取得良好结果的关键。使用抗生素方案将这些病例确定为开放性骨折可降低蜂窝织炎和骨髓炎的风险。
• 尽管放射学评估为阴性，面对甲骨外的指甲或指甲撕裂，我们应该怀疑骺板骨折；除非另有证明，否则必须假定为开放性骨折。如有疑问，请将其视为开放性伤害。