腹盆腔静脉扩张伴静脉曲张和髂静脉动脉瘤：慢性风湿性...

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腹盆腔静脉扩张伴静脉曲张和髂静脉动脉瘤：慢性风湿性心脏病的罕见影像学表现
描述一名中年绝经后妇女出现腹胀和隐隐作痛非定位性腹痛一个月，建议进行腹部超声检查。超声检查可见中等量的腹水，伴有充血性肝肿大和扩张的下腔静脉 (IVC) 和肝静脉。更引人注目的是，在骨盆中可以看到扩张和曲折的无回声血管结构，这可以沿着两侧的性腺静脉走行追踪。回顾她的病历，她有风湿性心脏病及其治疗过程的重要病史，包括 2004 年和 2006 年在不同时间间隔进行的二尖瓣球囊瓣膜成形术。由于症状复发，2016 年考虑进行金属二尖瓣置换术。她在临床上有所改善，并继续接受治疗，即。地高辛 0.25 毫克，托拉塞米 20 毫克，酒石酸美托洛尔 50 毫克，阿司匹林 325 毫克，尼古龙 2 毫克。她最近的超声心动图报告显示心房扩张、严重的三尖瓣反流（“三尖瓣反流速度最大值 (TRV max) 3.3 m/s，峰值梯度 (PG) 42.70 mm Hg）、肺动脉高压、全身左心室运动功能减退和严重的左心室收缩功能障碍（射血分数 20%–25%）。主动脉瓣轻度增厚，存在轻度主动脉瓣关闭不全和功能正常的机械二尖瓣。胸片显示心脏肿大伴明显的肺圆锥。右侧心腔扩张。增强 CT 显示腹盆腔静脉曲张涉及双侧性腺静脉、双侧髂静脉（普通、内部和外部），图 1）。可见轻度双下肢凹陷性水肿。然而，未见提示深静脉血栓形成的静脉曲张或慢性皮肤变化。

图1金属二尖瓣置换术后患有风湿性心脏病的绝经后女性，表现为非局部腹痛和腹胀。胸片（A）显示心脏肿大伴明显的肺圆锥。对比增强 CT (B-E) 轴向图像显示右侧心腔不成比例扩张 (B)、蛇形右附件静脉曲张 (C)（黑色箭头）、球状髂内静脉瘤（~4.4×4.3×3.6 cm 前后×颅尾×横向）（D）（黑色箭头）和宫周静脉（白色箭头）。冠状面最大强度投影重新格式化图像 (E) 显示扩张的下腔静脉 (IVC) 和肝静脉 (HV)、扩张的肾和性腺静脉（右性腺静脉）和腹水。RA，右心房；B 中的 RV，右心室；LV，左心室；rGV，右性腺静脉；E中的RV，肾静脉；
报告的髂内静脉 (IIV) 动脉瘤的发病率极为罕见。迄今为止，文献中仅报道了 4 例 IIV 动脉瘤病例。指示病例是第一个患有 IIV 动脉瘤的女性受试者。IVC 和肝静脉充血常见于有潜在心脏病的患者。然而，有一个病例报道盆腔静脉功能不全与下腔静脉反流（由于三尖瓣反流）有关。长期存在的风湿性心脏病及其并发症（如三尖瓣反流）可能会导致静脉压升高，同时在指数病例中发展为 IIV 动脉瘤和盆腔和性腺静脉曲张。髂静脉动脉瘤是罕见的临床病症，髂外静脉（60.4%）是最常见的部位，其次是髂总静脉（25%）。髂静脉动脉瘤可能是原发性或继发性的，外伤性动静脉瘘 (AFV) 是最常见 (32%) 的继发性原因。 May-Thurner 综合征是女性原发性髂静脉动脉瘤的最常见原因。目前，关于髂静脉动脉瘤的临床表现和管理的知识是难以捉摸的。最近的一项系统评价报告说，大多数髂静脉动脉瘤患者是无症状的。然而，患者可能会出现下肢肿胀和疼痛。血栓栓塞事件、动脉瘤破裂和占位效应是与髂静脉瘤相关的潜在并发症。由于宽敞的松散骨盆腔，理论上存在继发于动脉瘤破裂的大出血的可能性。双重超声、CT 或磁共振静脉造影是可用于诊断和评估动脉瘤大小及其并发症（如果有）的诊断成像方式。导管静脉造影通常用于血管内治疗。有必要强调这样一个事实，即第一个治疗目标应该是优化管理心脏瓣膜问题和不良心脏功能以防止此类并发症。抗凝、开放手术（包括动脉瘤切除、AFV结扎）、血管内（线圈栓塞）和混合技术是文献中报道的不同管理策略。对指示病例持续使用抗凝剂可以预防血栓栓塞现象。风湿性心脏病相关三尖瓣反流的最佳治疗甚至可以阻止髂静脉动脉瘤的进一步进展。
学习点

• 髂内静脉 (IIV) 动脉瘤是一种极为罕见的疾病。
• 目前关于 IIV 动脉瘤的病因、临床表现和管理的知识难以捉摸。
• 随着 IIV 动脉瘤的发展，长期存在的风湿性心脏病及其并发症（如三尖瓣反流）可能导致静脉压升高。