非 ST 段抬高型心肌梗死后年轻成人左心室假性动脉瘤

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描述

一名 33 岁男性因休息时突发胸骨后胸痛而到急诊科就诊，经硝酸甘油治疗后改善。紧急冠状动脉造影显示右冠状动脉左心室后支完全闭塞，左心室射血分数（LVEF）为40-45%。他出院接受药物治疗，但失去了后续护理。五个月后，患者因端坐呼吸、肿胀和呼吸困难而因急性失代偿性心力衰竭再次入院。利尿后症状消失，超声心动图显示 LVEF <20%，被认为是基底下壁动脉瘤（图 1A，视频 1）。他被怀疑患有混合性缺血性和非缺血性心肌病，因为他之前的左心导管检查没有显示出明显的冠状动脉疾病，并通过促甲状腺激素、人类免疫缺陷病毒、血清和尿蛋白电泳进一步评估了非缺血性原因，以及恰加斯抗体，不起眼。胸部 CT 显示下缘有复杂的积液，可能提示心包积血或血栓。心脏磁共振成像 (cMRI) 仔细检查发现，在基底至中下壁（测量 8.7 厘米 × 4.4 厘米 × 5.6 厘米）中发现了一个新的大型左心室假性动脉瘤 (LVP)，其被薄的心包层和分层血栓所包含（图1B，C）。进行了紧急冠状动脉造影，显示右后外侧脑室支 (RPLV) 支闭塞。

图1

心脏成像方式。(A) 经胸超声心动图的心尖两腔切面显示大的基底下壁外突（白色箭头），最初被确定为动脉瘤。视频 1 (B) 两腔切面和 (C) 短轴切面的稳态自由旋进 MRI，显示心肌下壁破裂和囊内有大血栓（星号）的假性动脉瘤（白色箭头）。(D) 晚期钆增强 MRI 的两腔切面显示假性动脉瘤囊内有大血栓（星号）。

虽然当时提供了紧急手术心室修复、移植评估和左心室辅助装置 (LVAD) 放置，但患者离开寻求第二意见。该患者随后因左室射血分数持续下降和左室扩张而到我院就诊，被认为不适合进行手术修复。他最终接受了正交各向异性心脏移植，并顺利康复。

真性和假性动脉瘤都可能是心肌梗塞的后遗症。然而，虽然真正的动脉瘤囊包含心内膜、心外膜和变薄的纤维瘢痕组织，但假性动脉瘤是一种罕见的现象，通常在壁破裂后发展，通过组织粘连或心包来稳定。未经治疗的假性动脉瘤破裂风险很高，而真正的动脉瘤破裂并不常见。因此，假性动脉瘤的早期诊断至关重要，有症状、扩大的假性动脉瘤或直径>3 cm 的假性动脉瘤的患者需要切除。

在超声心动图上，假性动脉瘤的特点是颈部狭窄，心尖宽；然而，在标准视图上并不总是清楚地描绘出颈部。多轴多模态成像推荐用于 LVP 的诊断，这也允许清晰的解剖描绘和确定手术选择。cMRI 是诊断 LVP、定义其解剖结构和识别囊内血栓的绝佳工具。它特别有助于区分 LVP 和真正的动脉瘤，据报道其敏感性为 100%。LVPs 通常在 cMRI 上表现为心包延迟增强。 cCTA 是一种快速模式，可以对假性动脉瘤进行空间表征，包括邻近结构的范围和受累情况。LVP 的及时诊断具有挑战性，尤其需要在多模式成像辅助下高度怀疑。

学习点

• 考虑到致命性破裂的风险，所有左心室假性动脉瘤 (LVP) 患者都需要进行紧急手术评估。一般而言，强烈建议对有症状的患者和有扩大的假性动脉瘤或假性动脉瘤 > 3 cm 的患者进行手术。
• 建议使用多轴多模态成像来诊断 LVP，这也允许清晰的解剖描绘和确定手术选择。