一例严重肝破裂失血性休克患者的麻醉管理

admin · 发表于 2022-5-3 07:51:55

1病例资源：基本信息:患者，男性，24岁，身高172cm，体重80kg, BMI: 27.汉族。
入院时间: 2021-12-15 15: 42 (ICU)
主诉:车辆碾压致全身多发伤3小时
现病史: 3小时前(12: 00左右)被车辆碾压后导致全身多处疼痛，伴胸闷，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无肢体活动障碍、抽搐及大小便失禁，急诊至“荥阳市人民医院”行CT提示“肝破裂'，给予患者对症治疗(具体治疗方案不详)，因病情危重，遂急诊转入我院。因生命体征不稳定，至手术室行急诊手术治疗。自发病以来，镇静镇痛，未进食饮水，大小便未解，体重无明显变化。

既往史、个人史无特殊。
体格检查: T: 36.5C，P: 135次/分，R:32次/分，BP:75/ 48mmHg查体: C:心脏相对浊音界正常，心率135次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。R:双侧胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干哕音，无胸膜摩擦音;

查体: A:腹膨隆，腹肌紧张，全腹部有压痛、反跳痛，无腹部包块，肝、脾、胆囊未触及，Murphy征:阴性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，每分钟2次，无气过水声。S:脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度及压痛、叩击痛查体不配合。H:头颅大小正常无畸形，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏。P:骨盆挤压试验及分离试验无法完善。L:四肢肌力、肌张力正常。A:四肢动脉搏动稍弱。N:颈软，无强直，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。..

病例资料：

1.作为一名麻醉医生，接到急诊电话，类似这种创伤患者你该如何快速询问患者情况?
2.如何进行术前评估?
3.需要迅速做什么准备?
4.失血性休克患者的一般处理流程?

术前评估-患者
一般情况
患者，青年男性，以“车辆碾压致全身多发伤3小时”为主诉入院。
既往体健，无心肺系统等慢性疾病。
外伤导致肝破裂，经介入肝固有动脉栓塞止血，因患者肝破裂出血严重，仍有静脉出血，经肝胆外科会诊，需急诊手术进一步治疗。

术前评估-手术
手术情况
拟行腹腔探查术手术风险中危(1%-5%)
根据术中探查情况，决定手术方式
拟输血液制品种类:悬浮红细胞、血浆、冷沉淀及自体血。

术前评估-麻醉
麻醉评估
患者创伤性休克(失代偿期)，
ASA分级: 4E
既往体健，无心肺系统等慢性疾病。心功能分级: 1级，METs> 4。
气道评估:颈椎无损伤，活动度正常，Mallampain分级: I 级。
麻醉方式:创伤患者，按饱胃患者处理，行快速序贯诱导。

术前评估-麻醉计划
术前准备(五指法则)
麻醉机:查麻醉机、电源、气源能否正常使用，更换钠石灰
监护仪:检查监护仪，术后转运监护仪
插管设备:可视喉镜、纤支镜、7.0和7.5气管导管、牙垫、胶带、听诊器、注射器
药物:抢救药及麻醉药品准备齐全
吸引器:插管之前检查吸引装置吸力大小

04相关知识分享

1.腹部创伤

腹部创伤的概述
1.腹部损伤的延迟诊断和治疗是导致本可预防的顿性损伤或穿透性损伤相关死亡的常见原因。大约20%的腹部损伤需要手术治疗。腹部外伤以挫伤为主，但在军事环境下的创伤，则主要是穿透性的。
2.顿性创伤后损伤的诊断是困难的，所有深入了解损伤机制对此是很有帮助的。驾驶员和乘客系安全带可能导致肝、十二指肠或胰腺的顿性损伤，肋骨骨折与肝脾外伤有关。几乎所有的腹部穿透性损伤都应该及时处理，尤其是在低血压的情况下。

肝胆系统损伤
肝损伤程度
➢肝损伤的分级是从I~VI， I代表浅表撕裂伤和小包膜下损伤，VI代表从腔静脉撕脱肝脏的血肿。不广泛的孤立性损伤( I~I)通常是非手术治疗的;然而，广泛的实质性损伤和涉及肝脏旁静脉的损伤(IV和V)可能需要复杂的操作才能成功治疗。肝撕脱伤(VI级)通常是致命的。
➢80%的钝性肝损伤为I ~ I级。IV和V 级占钝性肝损伤的15%~20%，这些患者不稳定，需要剖腹手术来控制出血。一般情况下，如果钝性肝损伤患者的CT表现足够稳定，可以非手术治疗。对于真正稳定、无活动性出血的患者，不论肝脏损伤程度或腹膜出血量如何，一般选择非手术治疗。

肝胆系统损伤
并发症
术后出血:病因可能是凝血障碍或漏诊血管损伤(通常是动脉损伤)。持续出血需行动脉造影和栓塞术。
肝周感染:穿透伤更常见，可能是肠道污染。可以通过CT或超声引导下引流治疗。
胆管瘤:是被感染的胆汁的局部集合。最好在放射学指导下经皮引流。如果是无菌的，可被机体吸收。
胆汁性腹水:大胆管破裂引起，需要再次手术建立适当的引流系统。
胆瘘:在严重肝损伤患者中，发生率高达15%。
假性动脉瘤:通常发生在肝损伤出血治疗时没有控制每一根出血血管。当假性动脉瘤扩大破裂进入肝实质、胆管或临近的门静脉分支时(引起出血)，可通过肝动脉造影和栓塞治疗。

肝胆系统损伤
~麻醉注意事项
0建立足够的上肢大口径血管通路并启动复苏液。如果患者严重低血压，应尽早优先输注血液制品。避免晶体过多灌输。
0启动大出血(大量输血)方案。
0严重肝损伤时，应特别谨慎考虑REBOA,因为I区REBOA可能会增加肝静脉出血的风险，同时延迟转移到手术室。
0患者的生理学状态驱动决策，生理不稳定需要手术，而稳定的生理状态则不考虑肝脏损伤的程度。
0因严重肝损伤有活动性出血的患者必须立即送往手术室，并迅速控制出血。任何延误都会增加凝血病和死亡率的风险。
0肝损伤患者的复苏最好与手术同时进行。
0当外科医生填塞肝脏时，监测静脉回流，以避免填塞物阻塞下腔静脉。

2.创伤性休克

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