特发性非肝硬化门静脉高压症患者进行性呼吸困难

ZOY

一名 43 岁的男士被转诊至肺科医师处，以进一步评估 3 年的劳累性进行性呼吸困难病史。他的背景对特发性非肝硬化门静脉高压症具有重要意义，为此他在小时候接受了脾切除术和门体分流术，以控制与脾功能亢进相关的并发症。他的病史也因轻度脊柱侧凸而引人注目。他终生不吸烟，否认饮酒或使用非法药物。

他报告了纽约心脏协会功能性 II 级呼吸困难，否认其他心肺症状，包括胸痛、端坐呼吸、肢体水肿或晕厥。检查显示，在站立和仰卧位时，室内空气的正常静息饱和度为 98%。听诊有1级杵状指和正常的水泡呼吸音。心血管检查显示右心室隆起，第二心音 (P2) 的肺部成分很大，并且他是正常容量的。

鉴于这些迹象，要求进行右心超声心动图检查。

任务1

根据 2015 年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会关于有症状患者 PH 诊断和治疗指南，超声心动图的哪些特征提示肺动脉高压 (PH)？

• a) 室间隔变平
• b) 三尖瓣反流峰值速度 >3.4 m·s -1
• c) 肺动脉直径 >10 mm
• d) 右心室/左心室基底直径比 >1.0
• e) 三尖瓣反流峰值速度≤2.8 m·s -1
  
  

答案 1

正确答案：

一种。室间隔变平

湾。三尖瓣反流峰值速度 >3.4 m·s -1

d。右心室/左心室基底直径比 >1.0

这些超声心动图征兆提示有症状患者的 PH [ 1 ]。

错误答案：

C。肺动脉直径 >10 mm

e. 三尖瓣返流峰值速度 ≤2.8 m·s -1

当结合其他超声心动图特征观察时，肺动脉直径 > 25 mm 可能提示 PH。峰值三尖瓣反流速度≤2.8 m·s -1表明当其他 PH 迹象不存在时，PH 的可能性低。

超声心动图显示右心房和右心室扩张，肺动脉直径为 34 mm，三尖瓣反流峰值速度为 3.85 m·s -1。左心大小和功能正常。

这些超声心动图特征表明 PH 的预测概率很高，因此要求进行右心导管插入术以进一步评估这一点（表 1）。

右心导管检查显示 PH 前毛细血管模式，mPAP >20 mmHg，PAWP <15 mmHg 和 PVR >3 WU

右心导管检查显示 PH 前毛细血管模式（表 1）。探讨了 PH 的潜在病因。包括自身免疫和肝炎血清学、肺活量测定、通气/灌注 (Vʹ/Qʹ )成像和胸部计算机断层扫描在内的检查均正常。肝脏合成功能正常，肝脏影像学检查未发现肝硬化证据。多普勒超声显示门静脉高压，这与患者已知的相同病史一致。

任务 2

鉴于上述发现和已确定的门静脉高压症，在这种情况下，最可能的 PH 病因是什么？

• a) 肝肺综合征
• b) 脊柱后凸引起的慢性呼吸衰竭
• c) 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
• d) 肺动脉高压
• e) 左心病
  
  

答案 2

正确答案：

d。门静脉高压症 (PoPH) 由伴随的门静脉高压症和肺动脉高压症 (PAH) 定义。鉴于患者自儿童时期就有特发性非肝硬化门静脉高压病史，PoPH 是本例 PH 的最可能原因。

错误答案：

一种。肝肺综合征的定义是由于肺内血管扩张 (IPVD)、扁平呼吸（与仰卧位相比站立时呼吸困难更严重）和正缺氧（从仰卧位移动到直立位时的饱和度降低）导致的动脉血氧饱和度下降。鉴于肺血管扩张，PVR 通常较低。这种诊断不太可能，但需要进一步检查，包括动脉血气和对比增强超声心动图才能明确排除。

湾。在这种情况下，由于脊柱后侧凸导致的慢性呼吸衰竭不太可能是 PH 的主要原因，因为患者的肺活量正常并且被描述为轻度。

C。慢性血栓栓塞性肺动脉高压已通过正常的Vʹ / Qʹ成像排除。在这种情况下，这种情况的危险因素包括脾切除术的病史。

e. 左心疾病也不太可能发生，因为左心大小和超声心动图功能正常，右心导管检查时 PH 的毛细血管前模式，相关的 PAWP <15 mmHg。

由于特发性非肝硬化门静脉高压症，患者被诊断为 PoPH。

任务 3

以下关于 PoPH 的说法正确的是？（一个正确答案）

• a) PoPH 仅发生在晚期肝硬化患者中
• b) 在这些病例中使用 β 受体阻滞剂预防静脉曲张出血可能会对运动能力和肺血流动力学产生不利影响
• c) PoPH 是肝移植的绝对禁忌症
• d) 由于潜在的肝毒性，禁用内皮素受体拮抗剂
  
  

答案 3

正确答案：

B。在这些病例中，为预防静脉曲张出血而开具 β 受体阻滞剂可能会对运动能力和肺血流动力学产生有害影响。

错误答案：

A。PoPH 仅发生在晚期肝硬化患者中。这是不正确的。PoPH 可发生在伴有或不伴有肝病的门静脉高压患者中。在这种情况下，患者在孤立的门静脉高压症和没有伴随肝硬化的情况下发展为 PoPH。

C。PoPH 是肝移植的绝对禁忌症。PoPH 的诊断并不是肝移植的绝对禁忌症。然而，肺血流动力学（包括 mPAP 和 PVR）和右心室功能应纳入移植前评估，因为右心功能障碍可能导致移植物充血和功能障碍。此外，在大多数中心，严重的 PoPH 被认为是肝移植的绝对禁忌症。

D。由于潜在的肝毒性，内皮素受体拮抗剂是禁忌的。这是不正确的。内皮素受体拮抗剂 (ERA) 可用于治疗 PoPH，尽管使用 5 型磷酸二酯酶抑制剂更为常见。在 4 期 PORTICO 研究中，对患有 PoPH 和 Child-Pugh A 级和 B 级肝硬化的成年患者进行了 ERA 评估，没有观察到肝脏安全问题。然而，药物性肝损伤是一种潜在的严重不良反应，因此应定期监测肝功能检查。

患者开始使用 5 型磷酸二酯酶抑制剂和 ERA 进行双重联合治疗，在此诊断后 7 年他仍然保持良好状态。

讨论

这例 43 岁男性的 PoPH 病例突出了慢性肝病的重要肺血管并发症。

PoPH 被定义为与门静脉高压症相关的 PAH，并被分配到第一组 PAH。它可以在伴有或不伴有肝病的门静脉高压患者中发生，例如在本例中为非肝硬化门静脉高压症。组织病理学与其他 PAH 亚组无法区分，其特点是内膜增生、平滑肌肥大和丛状病变。然而，流行病学和病理生物学尚未完全定义。报告的 PoPH 发病率和患病率存在​​异质性，登记数据表明它可能占 PAH 病例的 5% 至 17.6%。血管活性介质、病原体和毒素的肝脏清除率降低与 PoPH 的病理生物学有关。由于与高心输出量相关的肺脉管系统血流增加，剪切应力增加也可能起作用。

需要右心导管术来诊断 PAH 并证明 mPAP >20 mmHg、PAWP <15 mmHg 和 PVR >3 WU。虽然 PoPH 的严重程度可以通过 mPAP 值分级（表 2），但重要的是要考虑额外的血流动力学参数和右心功能。肝静脉压力梯度 (>5 mmHg) 的有创测量被认为是诊断门静脉高压症的金标准，然而，越来越多地采用诸如多普勒超声等无创技术。此外，应注意肝外门静脉高压症患者的肝静脉压力梯度可能正常。

表 2

AVM：动静脉畸形；A-a：肺泡-动脉。#：支持性措施，包括补充氧疗、利尿剂、营养和锻炼；¶：虽然 PoPH 可能会在肝移植后改善，但严重的 PoPH 是肝移植的禁忌症。

PoPH 和肝肺综合征 (HPS) 的主要特征

PoPH 的治疗包括个体化支持措施和 PAH 特异性治疗。β-受体阻滞剂治疗静脉曲张出血的一级或二级预防应根据具体情况开具处方，因为它们可能对运动耐量和肺血流动力学产生不利影响。同样，经颈静脉肝内门体分流术对 PoPH 的管理没有任何作用，可能会增加右心室前负荷并导致右心衰竭。仔细选择患者和优化 PoPH 的术前优化与 78-81% 的 5 年肝移植后存活率相关。

然而，虽然 PoPH 可以改善肝移植后的情况，但由于围手术期死亡率高，严重的 PoPH 通常会妨碍肝移植。在一项荟萃分析中，mPAP 阈值 > 50 mmHg 通常被认为是绝对禁忌症，因为心肺死亡率为 100% 。

HPS是门静脉高压症的另一重要肺血管并发症。虽然 PoPH 的特点是 PH 和 PVR 增加，但孤立性 HPS 通常与肺内血管舒张和 PVR 降低有关。然而，由于 PoPH 和 HPS 可能发生在同一个人身上，这可能会在一定程度上混淆临床情况。HPS 分为三联征：由于肺内血管扩张导致的动脉血氧饱和度下降、扁平呼吸（直立时呼吸困难更严重）和正缺氧（站立时动脉血氧分压 ( P aO 2 ) 下降≥5%）位置) 。HPS 中的肺内血管扩张可能表现为毛细血管前和毛细血管 IPVD、离散 AVM 或两者的组合。这些通常发生在下叶，是站立位通气-灌注不匹配恶化的原因，因为流向相关下叶的血流量增加 。

HPS 的诊断需要证明 IPVD 和增加的肺泡-动脉氧梯度 (>15 mmHg) 。随后通过降低P aO 2对疾病的严重程度进行分级（表 2）。如果存在弥漫性 IPVD，则 HPS 可分类为 1 型 HPS，如果主要病理是离散的肺 AVM，则可将其分类为 2 型 HPS。相关调查包括动脉血气、对比增强超声心动图和/或肺灌注扫描与宏观聚集白蛋白和偶尔肺血管造影。在这种情况下，肝移植有可能治愈，肺血管异常经常在移植后解决。

这例 43 岁男性在特发性非肝硬化门静脉高压症和脾切除术背景下出现进行性呼吸困难的 PoPH 病例突出了这些复杂病例中重要的诊断和治疗考虑。