肝硬化患者的困难胸腔积液

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一名 61 岁男性因进行性劳力性呼吸困难和干咳 2 周就诊于医疗门诊 (MAC)。他否认咯血、全身症状或昼夜变化。他是个不吸烟者。

他的既往病史包括酒精性肝硬化、食管静脉曲张、酒精性周围神经病、既往肝性脑病、继发性高血压和裂孔疝。他已经禁欲5个月了。

他的药物清单是每天 10 毫克西替利嗪、每天 4 次乳果糖 20 毫升、复合维生素胶囊、每天 2 次奥美拉唑 20 毫克、需要时服用 Peptac 10-20 毫升、利福昔明 550 毫克每天两次、番泻叶 15 毫克每天和硫胺素 100 毫克日常。

经检查，他休息时感觉舒适，生命体征正常，空气饱和度为 98%，呼吸频率为每分钟 16 次。

他没有杵状指或可触及的淋巴结肿大。他在右侧底部的打击乐迟钝延伸到他的半胸，同一区域的空气进入减少。心血管检查正常，无踝部水肿。没有临床可检测到的腹水。

初步调查显示血红蛋白为 129 g·L -1（正常范围 130-180 g·L -1），白细胞计数为 7.3×10 9 / L（正常范围为 4-11×10 9 / L），血小板计数 71 ×10 9每升（正常范围 140–400×10 9每升）。他的肾功能正常。他的凝血酶原时间为 20.4 秒（正常范围 12.0-15.0 秒），活化部分促凝血酶原激酶时间为 120.2 秒（正常范围 24.0-35.0 秒），纤维蛋白原计数 4.1 g·L -1（正常范围 1.8-4.5 g·L -1） . 血浆乳酸脱氢酶(LDH)水平为200 U·L -1。他的肝功能检查结果是胆红素35 μmol·L -1（正常<21 μmol·L-1 )，碱性磷酸酶 92 U·L -1 (正常范围 30–130 U·L -1 )，丙氨酸转移酶 30 U·L -1 (正常 <40 U·L -1 )，总蛋白 49 g·L -1（正常范围 60-80 g·L -1）和白蛋白 26 g·L -1（正常范围 25-50 g·L -1）。

他的胸片显示右侧大量胸腔积液（图 1）。超声显示大量无回声胸腔积液。在无菌条件下，通过胸腔穿刺术取出 1 L 稻草色胸水，症状得到很好的缓解。胸水被送去进行微生物学、细胞学和生化分析。紧急转诊至胸膜门诊，患者出院。

图1

胸片显示大量右侧胸腔积液。

5 天后，患者再次出现呼吸困难，并在 MAC 上再次出现。重复的胸片显示他的积液再次积聚。

胸腔积液分析可用：液体 LDH 250 U·L -1，液体蛋白 10 g·L -1，液体 pH 7.59 和液体葡萄糖 7.4 mmol·L -1。微生物学和细胞学均为阴性。没有相应的血浆和葡萄糖水平。反复验血显示他的肝功能没有恶化，临床检查仍然没有腹水。

寻求呼吸和胃肠病学意见。

鉴于他的症状和先前胸腔穿刺术的良好解决，再次进行胸腔穿刺术并从胸膜腔取出 2 L，没有并发症。

腹部超声显示没有腹水迹象，肝脏呈弥漫性不规则轮廓，与肝硬化一致。伴有脾肿大。

这个人对肝脏服务很熟悉。他以前曾因失代偿性肝病而出现肝性脑病。开始每天一次 40 mg 速尿和每天两次 50 mg 螺内酯，同时在 1.5 L·day -1时限制盐和水。安排跟进检查他的肾功能。

在接下来的 5 周内，患者几乎每周都会到 MAC 进行复查，并且反复出现呼吸困难。他的胸腔积液再次积聚，甚至多次导致左半胸完全变白。呋塞米增加至 120 mg，每天两次，螺内酯增加至 400 mg，每天一次，但积液不断复发。

肾功能和肝功能检查保持稳定。

进行了心脏超声心动图检查。它显示保留的左右收缩功能，没有瓣膜异常。他的B型利钠肽水平正常。他的尿白蛋白/肌酐比值正常。计算机断层扫描 (CT) 显示为简单的右侧胸腔积液，无胸膜强化、增厚或结节（图 2）。还注意到少量的左侧积液。

图 2

CT 图像显示大量右 (R) 胸腔积液，无胸膜增强或结节。还注意到少量左侧胸腔积液。P：后面。

该患者由医院的胸膜疾病负责人进行了复查。

任务1

肝性胸水的定义是什么？

答案 1

Light 标准将胸腔积液定义为渗出液，如果存在以下至少一项： 胸水蛋白与血清蛋白的比值 >0.5；胸水LDH与血清LDH之比>0.6；而胸水LDH是血清LDH正常上限的三分之二以上。因此，该患者有渗出液。鉴别诊断包括肝功能衰竭、肾功能衰竭或心功能不全。阴性细胞学结果令人放心，但高达 10% 的恶性积液可能是渗出性的。因此，最可能的诊断是由于已知肝硬化引起的漏出性胸腔积液。

肝性胸水是一种渗出性胸腔积液，发生在没有心脏或胸膜疾病的肝硬化和门静脉高压患者中。肝性胸水大多位于右侧，因为腹水通过的膈缺损主要位于右侧。然而，多达 17.5% 的积液在左侧，3% 是双侧的。与腹水追踪和肝性胸水形成有关的机制是在呼吸过程中产生胸内负压，以及隔膜的活塞样效应导致液体单向运动进入胸膜腔。

在没有腹水的情况下描述了肝性胸水。已证明通过隔膜的放射性标记胶体（与腹水形成率相匹配）的单向流动。

在没有腹水的情况下描述了肝性胸水。已证明通过隔膜的放射性标记胶体（与腹水形成率相匹配）的单向流动。

任务 2

肝性胸水的初始治疗是什么？

答案 2

管理的第一步是限钠和药物治疗，例如袢利尿剂和直接醛固酮拮抗剂。大约 21-26% 的患者出现难治性肝性胸水，需要进行胸腔穿刺以控制症状。这可能需要每隔几天到每 2-3 周进行一次。

难治性肝性胸水是考虑肝移植的指征，并且可能是经颈静脉肝内门体分流术 (TIPSS) 手术。

因此，患者通过将胸膜腔吸干而得到优化，并被转诊到当地三级中心的肝脏团队进行紧急评估。

评估一周后，首次就诊后 10 周，以及 8 次胸水抽吸后，患者接受 MAC 复查并报告呼吸困难再次加重。

任务 3

进一步的管理有哪些选择？

答案 3

选项是有限的。有人担心患者没有坚持严格的液体限制以及与他的处方药的一致性。因此，他在胸膜团队下入院，并开始了严格的 1 L 液体和盐限制方案。

给予静脉内速尿，剂量缓慢增加到120 mg，每天两次。螺内酯的剂量保持不变，每天一次 400 mg。住院药物治疗12天后，胸片无变化，仍显示大量左侧积液。然而，增加的药物导致体位性低血压和轻度低钠血症。

人们认为持续的胸膜腔内固定是不可避免的。然而，由于胸膜穿刺和引流越来越痛苦，患者不愿意进行更多的抽吸。之前的穿刺部位也有一些液体渗出，需要深度缝合。

讨论

胸腔穿刺术的并发症发生率非常低，气胸发生率为 0.6-6%，血胸发生率为 0-2%。S hojaee 等人。描述了一项针对 82 例肝性胸腔积液患者（274 例胸腔穿刺术）和 100 例对照患者（188 例胸腔穿刺术）的病例对照研究。肝性胸腔积液组重复胸腔穿刺术的总体并发症发生率较高（8%对0%，p=0.016；95% CI 1.5-14.6%），并且并发症的累积风险随着顺序手术的增加而增加。终末期肝病模型 (MELD) 评分是血胸的独立预测因子（OR 1.19，95% CI 1.03–1.36；p=0.012）。并发症被定义为气胸（包括真空中气胸需要住院或观察）、血胸、再膨胀性肺水肿和手术部位持续渗漏。

我们会争辩说疼痛是一种并发症。第一次抽吸是无痛的，但随后的抽吸变得越来越痛苦，尽管增加了外用 1% 利多卡因的剂量（对于 69 公斤的男性，最多使用 200 毫克）和口服液体吗啡的预先用药。还假设每次手术疼痛增加是由于存在真空气胸，也称为肺陷闭，尽管这从未在胸片上得到证实。

博伊托等 人。 描述了在六名肝性胸水患者中使用四环素和持续气道正压进行成功的胸膜固定术，尽管其中一名患者死于胸膜腔感染。然而，这在文献中没有再次报道。由于液体产生的速度和胸膜固定术失败的高几率，胸腔引流和内科胸膜固定术不被认为是可接受的行动方案。

我们是一家大型胸膜中心，提供内科胸腔镜检查和留置胸膜导管 (IPC)。

越来越多的证据表明 IPC 可用于治疗包括肝积水在内的非恶性胸腔积液。我们之前发表过一例 74 岁患者的病例，该患者放置了 IPC，并在 6 个月后成功进行了自动胸膜固定术。一项历时 6 年的大型多中心研究确定了来自八家医院的 79 名患者。在 58 名患者中放置 IPC 以进行姑息治疗，并在 21 名患者中作为移植的桥梁。8 名患者 (10%) 出现胸膜腔感染；其中五个是由导管部位蜂窝织炎引起的。两名患者（2.5%）继发于导管相关脓毒症。从导管插入到胸膜固定的中位时间为 55 天，胸膜固定率为 28%。

管理

被置于无菌、局部麻醉下，并使用术前抗生素和口服液体吗啡，所有操作均符合当地既定指南。尽管有先发制人的镇痛作用，但在手术过程中仍有显着的疼痛，即将套管针穿过胸膜。术后引流 1 L 液体可缓解症状，胸片显示导管定位良好，没有肺被困。患者次日出院。利尿剂减至入院前剂量。

一周后对患者进行了复查。地区护士每天要排出约 1 升液体。IPC 插入部位近端有大量液体渗出。敷料不断被浸湿，患者抱怨他的生活质量很差，因为他所有的衣服和被褥都经常湿透。因此，IPC 被放置在一个大的造口袋中以收集任何泄漏，并定期清空。感染的风险是相当大的。

由于伤口愈合不良和白蛋白水平低，腹水和肝性胸水手术部位周围的液体泄漏极为常见。体液和蛋白质丢失是腹水引流的主要问题，常规静脉注射人白蛋白。对于肝性胸水没有明确的指导，但建议肝性胸水患者采用这种做法。然而，我们的患者在引流液体时从未出现低血压，并且需要每天向二级服务机构提供人白蛋白。

他的 MELD 评分为 11，他的英国终末期肝病模型评分为 50。他的 Childs Pugh 评分为 9(B)。他已被转介到肝移植小组，并计划进行移植前评估。

案件继续

放置 IPC 后 3 周，患者出现 24 小时逐渐发作的严重胸膜炎性胸痛和呼吸困难病史。没有其他相关症状。他的体温、血压和脉搏正常，但疼痛和呼吸急促，呼吸频率为每分钟 22 次。

导管部位看起来干净且未感染。他有叩诊迟钝，右半胸空气进入减少，但没有其他异常检查发现。IPC 连接到一个水下瓶子，流出 2 L 稻草色液体，立即缓解疼痛和呼吸困难的症状。

紧急血液检查显示血红蛋白浓度为 124 g·L -1（正常范围 130-180 g·L -1），白细胞计数为 9.9×10 9 / L（正常范围 4-11×10 9 / L）和血小板计数 68×10 9 / L（正常范围 140-400×10 9 / L）。他的肾功能正常。C反应蛋白水平为24 mg·L -1（正常<5 mg·L -1）。他的凝血酶原时间为 19.1 s（正常范围 12.0-15.0 s），活化部分促凝血酶原激酶时间 37.5 s（正常范围 24.0-35.0 s）和纤维蛋白原计数 3.7 g·L -1（正常范围 1.8-4.5 g·L -1） . 血浆LDH水平为300 U·L -1. 他的肝功能检查结果是胆红素83 μmol·L -1（正常<21 μmol·L -1），碱性磷酸酶95 U·L -1（正常范围30-130 U·L -1），丙氨酸转移酶36 U· L -1（正常 <40 U·L -1），总蛋白 53 g·L -1（正常范围 60-80 g·L -1）和白蛋白 22 g·L -1（正常范围 25-50 g· L -1 )。

紧急胸水分析显示蛋白质计数为 8 g·L -1，LDH 232 U·L -1，pH 7.18 和葡萄糖 4.2 mmol·L -1。没有相应的血糖水平可用。

任务 4

有哪些鉴别诊断和管理方案？

答案 4

相对于血清蛋白计数，非常低的液体蛋白计数表明这仍然是渗出液。然而，pH 值很低，这表明存在高代谢和厌氧过程。这通常与感染和恶性肿瘤有关。降低的 pH 值（通常 <7.20）是疑似胸膜感染患者肋间管引流的明确标志。在恶性胸腔积液中，低胸水 pH 值与预后不良相关，并预示着胸膜固定术失败。

紧急革兰氏染色显示革兰氏阴性杆菌，微生物学分析显示生长有乌尔辛不动杆菌、阴沟肠杆菌复合体和粘质沙雷氏菌。所有生物体都对环丙沙星和复方新诺明完全敏感。

进一步的案例开发和讨论

该患者现已出现自发性细菌性脓胸 (SBEM)。该术语可与自发性细菌性胸膜炎互换使用。

SBEM的发病机制是多因素的。病原体进入胸膜腔可能与全身性菌血症、感染的腹水转移或通过隔膜进入腹腔有关。约 40% 的患者不存在细菌性腹膜炎。病因是与肝硬化相关的免疫功能障碍：网状内皮系统缺陷、补体 3 和 4 水平低以及调理活性降低（调理素是通过标记抗原以进行免疫反应或标记死细胞以进行循环利用来增强吞噬作用的任何分子） .

来自肺炎旁积液的 SBEM 和脓胸不同。后者主要发生在潜在的肺炎中。此外，脓胸的发展通常分为三个阶段：渗出期、纤维蛋白脓性期和组织期，所有这些都在 SBEM 中不存在，因此 SBEM 中的液体通常保持透明至淡黄色。尽管培养呈阳性，SBEM 中的液体也绝大多数是渗出性的，而肺炎旁积液的脓胸总是渗出性。SBEM 已在无腹水的患者中进行了描述，这与我们的患者相似。

大肠杆菌是社区获得性 SBEM 最常见的病原体。还记录了带有肺炎克雷伯菌和革兰氏阳性需氧菌（如链球菌）的SBEM病例。

患者开始服用环丙沙星 500 mg，每天 2 次，10 天后，胸膜炎疼痛消退，可在病房周围独立活动。IPC 已连接到一个水下瓶子，每天排出约 600 mL 稻草色液体。没有相关的低血压或电解质失衡。

第11天，检查IPC部位，发现袖带皮下出现，提示移位。该站点保持清洁，看起来没有受到感染。现场有轻微的持续液体泄漏。

我们假设由于液体不断泄漏，IPC 的袖带从未真正有机会嵌入自身，几乎每天对 IPC 的操作可能导致它被拉出。第 12 天，袖带完全移到外面，因此 IPC 在病房中被简单地取出。

观察患者72小时。系列 X 光片显示胸膜液的重新积聚与呼吸困难增加有关。

任务 5

现在有哪些潜在的管理选择？

答案 5

征求了各种意见。肝移植团队被问及是否将住院病人转移到他们的服务部门进行紧急进一步的移植评估。然而，患者需要再次接受一系列测试，包括心肺运动测试，考虑到他的呼吸困难程度，这是不可能的。由于他以前患有严重的脑病，TIPSS 手术仍然是禁忌的。移植团队还担心，在他的胸膜腔感染的情况下，他无法接受术后阶段所需的显着免疫抑制。

咨询了心胸团队。人们认为选择非常有限。有一些病例报告建议在直视下完全引流胸膜腔和滑石粉，然后应用负压吸引粘附脏层和壁层胸膜，以最大限度地提高成功胸膜固定的可能性。检查隔膜也可能识别出任何缺陷。也有胸腔静脉分流的病例报告，其中中央静脉循环（通常是锁骨下静脉）是插管的，但这种分流的并发症发生率很高，并且已被 IPC 的出现所取代。电视辅助胸腔镜外科手术将要求他被转移到三级中心并进行适当的全身麻醉评估。人们担心他的健康状况以及与这种麻醉剂相关的风险。这也会有相当大的延迟，最近关于胸膜疾病的ERS ​​专着中总结了这方面的证据 。

鉴于提供当地医疗胸腔镜服务，我们在入院第 15 天进行了该服务。

因此，局部麻醉内科胸腔镜检查是在靶控镇痛下进行的，使用瑞芬太尼和异丙酚，由麻醉师根据当地方案在手术室进行管理和监测。患者被给予五包新鲜冷冻血浆以降低出血风险。

胸部超声可见大量右侧无回声胸腔积液，液体很容易被吸出。在抽吸部位做一个 10 毫米的切口。使用布丁针和 7 毫米套管针诱导人工气胸。在吸入 3 L 液体后，最初使用 0° 刚性 Storz 胸腔镜检查胸膜腔。胸膜看起来正常，没有粘连、纤维蛋白丝或结节。没有可见的膈肌缺损。然而，右上叶紧贴上肋缘。然后从上下壁层胸膜随机取活检，50°范围，无并发症。在直视下进行滑石粉胸膜固定术，并插入另一个 Rocket IPC。在切口部位应用深缝线以防止任何泄漏。IPC 连接到一个水下瓶子，除了连接后的第一分钟（由于引入的空气向外迁移造成气胸），该瓶子从不冒泡，表明没有漏气。术后 X 光片满意，可能显示气胸，推测是内科胸腔镜检查时引入空气所致（图 3）。应用了抽吸，但由于疼痛在几分钟内停止。没有术后问题，患者在第 17 天在病房周围独立活动，出院后口服抗生素 6 周，并在区护士的支持下排出 IPC。

图 3

胸片显示右侧 IPC原位和气胸，可能是由于胸腔镜诱导时产生的空气所致。

他每周接受复查，通过 IPC 引流的液体量稳步下降。他在 3 个月后 4 周内没有排出任何液体，因此移除了 IPC。壁层活检显示炎症性纤维蛋白性胸膜炎，这可能是一种结果而不是原因。

他完成了抗生素疗程，并接受了移植团队的定期检查。随着他的体液和感染消退，他的肝功能检查得到改善，他的体能状况也有所改善：在他的最后一次复查中，他的慢性肝病被认为是稳定的，他不再符合肝移植的任何标准。他继续接受当地胃肠病学和呼吸系统随访。

结论

肝性胸水可以在没有腹水的情况下发生。医疗管理是治疗的主要手段，但可能需要定期进行胸膜干预。IPC 和内科胸腔镜可以发挥作用。肝病引起的胸腔积液感染可能会遵循一个非常不同的过程。如果需要，管理中的每一步都需要与当地的胃肠病学和肝移植团队密切联系。