原发性中足骨关节炎的选择性融合

admin

摘要

中足关节炎是足部和脚踝专家的常见病症。中足原发性骨关节炎表现出独特的症状和影像学改变的组合，最常见于第二跖跖骨、第三跖跖骨和舟骨关节的内侧关节面。手术干预通常涉及融合关节炎关节。本文回顾了取得成功结果的重要步骤，讨论了常见的并发症，并描述了典型的术后方案。

证据级别：诊断级别 5。有关证据级别的完整描述，请参见作者说明。

历史的角度

中足关节炎由跗跖骨 (TMT) 和中跗关节组成，作为导致足部疼痛、畸形和进行性残疾的重要原因，仍然是骨科医生面临的一个具有挑战性的问题。虽然传统的手术治疗包括融合内侧和中柱的 TMT 关节和舟骨关节，但目前仅选择性融合受累关节以保护未受影响的关节和自然解剖结构。

中足关节炎的病因差异很大，其中最常见的原因是创伤后关节炎和退行性关节炎。每年约有 55,000 起足中部受伤，主要影响 30 岁和 40 岁的患者，并且经常与运动损伤和机动车碰撞有关。有症状的退行性关节炎患者经常出现在 6 或 70 岁，报告无创伤史，并且主要是女性。中足疼痛和关节炎的其他原因包括炎症性关节病、糖尿病性神经关节病，以及最近假设的首次射线过度活动和内侧柱不稳定。这项工作的重点是那些没有外伤、神经病变或炎症性关节炎病史的中足原发性骨关节炎(OA) 的患者。

无论病因如何，中足关节炎都表现为足部疼痛加重、行走困难、肿胀以及日常生活或娱乐活动受限。患者还可能抱怨足部磨损增加的畸形和困难。与 TMT 关节关节炎相关的畸形包括中足塌陷和纵向足弓缺失，前足内翻、前足外展和后足外翻。 影像学上，中足关节炎患者表现出 TMT 关节、背侧骨赘和低足弓的关节间隙变窄。

最近的一项研究表明，机械应力和足底负荷增加可能会导致中足 OA 患者的足部疼痛和症状。从生物力学角度来看，患有扁平足和中足 OA 的患者表现出更高的中足内侧压力和中足机械过载。进一步的研究表明，内侧柱的过度运动范围会导致锚机机制失效，并使中足侧向过载，从而推测内侧柱失去稳定性会导致中足塌陷、扁平足、并转移跖骨痛。此外，中足 OA 患者的足部在临床和影像学上更平坦，并且在行走时中足负荷更大。

有或没有外伤史的中足 OA 患者通常报告日常生活活动受限、行走受限、中足畸形和脚穿困难。症状性中足 OA 的初始治疗包括抗炎药物、活动调整、改变足部磨损（硬底鞋）、矫形器和注射。全长矫形器已用于限制 TMT 关节的运动、恢复足弓高度并缓解疼痛。非手术治疗失败的患者是手术干预的候选者，融合是主要治疗方法。

中足 OA 的手术治疗最常需要中足融合，因为 TMT 关节可以在功能损伤最小的情况下融合。融合的目标包括解剖重新排列、建立稳定的跖行足，以及融合的临床和影像学证据。

适应症和禁忌症

对中足关节炎患者的评估可能具有挑战性。在考虑手术干预之前，应通过适当的体格检查排除中足疼痛的其他原因，包括胫骨后肌腱炎、胫骨前肌腱炎、Charcot 关节病和炎症性关节炎。外科医生应确定是否有任何 TA 肌腱炎的迹象，例如肌腱周围肿胀或第一跖骨基部周围疼痛或踝关节背屈受阻，因为这里的肌腱炎会复制足背疼痛并可能与中足关节炎。然而，腱鞘炎或胫骨前肌腱的磨损性断裂应引起背屈无力。

此外，在手术干预前也应考虑并排除夏科氏关节病，尤其是有糖尿病病史的患者。明显的红肿与原发性 OA 不一致，明显的畸形更符合神经关节病。影像学检查应评估神经关节病常见的不稳定和骨破坏性变化。

应仔细评估有类风湿或其他炎症性关节病病史的患者，因为这些患者通常表现出不同的足关节炎模式，只有一小部分患者表现出孤立的中足关节炎。Matsumoto 及其同事使用 542 足的聚类分析，证明了类风湿性关节炎患者的 5 种足部关节炎，包括正常（对整个足部有轻微影响）、前足、中足、中后足和脚踝，每个区域都显示出主要损害区域。在这个系列中，只有 20% 的 RA 患者患有中足为主的关节炎。区分中足为主的 RA 与中足的原发性 OA 可能具有挑战性。通常，RA 患者有扁平足塌陷，在影像学上，有一种更具侵蚀性的关节炎，骨形成最少。

Frank 中足融合术的禁忌症包括任何活动性感染、软组织包膜不良或足部活动性伤口或溃疡型过程，中足除外，可在手术时切除。在进一步考虑选择性融合中足之前，这些问题应该得到治疗并稳定一段时间。

保守治疗失败后需要中足融合术治疗原发性 OA。在最初的评估中，为诊断患有中足关节炎的患者提供非甾体抗炎药和刚性或半刚性定制矫形装置。Ibuki 等人证明，使用这两种定制鞋垫可显着改善中足关节炎患者。患有明显背侧骨赘的患者通常抱怨系紧鞋带疼痛。患有中足关节炎和腓肠肌紧绷的患者被安排在拉伸计划中。

体格检查和成像

对中足关节炎患者的评估需要进行全面的体格检查。穿着短裤对患者进行评估，以评估整个运动单元并适当评估任何步态异常，包括脚趾行走和脚跟行走。中足 OA 患者通常会因任何需要脚趾离开并通过中足传递力的活动而感到疼痛。观察他们站在和远离检查者的角度，以评估脚踝、后足和中足的对齐情况。进行 Silfverskiöld 测试以评估腓肠肌松紧度并将其与孤立的跟腱松紧度区分开来。评估软组织包膜的肿胀、溃疡或感染。中足OA患者可能有明显的背侧骨赘。每个中足关节的触诊以及每个跖骨头的孤立背屈和跖屈（钢琴键测试）可能会引起疼痛并帮助检查者确定主要涉及哪些关节。

足部成像包括负重前后 (AP)、足部侧位和斜位。AP 视图是评估第二个 TMT 和 NC 关节内侧面的最佳选择，而倾斜视图提供了第三个 TMT 关节的最佳可视化。侧视图显示任何背侧骨赘和足弓高度。

术前计划

手术干预前只需要术前负重图像（AP、侧位和斜位）。原发性中足 OA 不常规进行高级成像。应完成对患者的检查和放射线检查，以确定哪些关节引起疼痛并应进行融合。患有已知合并症的患者应进行适当的医疗风险分层。

技巧孤立的第二次 TMT 融合

麻醉诱导或局部阻滞后，患者仰卧，臀部下方有肿块。第二个 TMT 通过透视成像进行识别。在第二个 TMT 关节的顶部直接做一个 4 到 5 厘米的背侧切口，并将解剖带到骨膜，避免损伤神经血管束和伸肌腱。成像用于确认曝光是否合适。纵向切开包膜和骨膜，暴露关节，骨膜下抬高。使用小型椎板扩张器可以辅助曝光。背侧骨赘经常存在，可能使暴露具有挑战性。第二跖骨头的运动和透视通常可以帮助识别关节。一旦确定了关节，使用小骨刀和刮匙去除剩余的软骨。关注关节的足底方面至关重要，因为软骨最常留在这里。准备工作还应包括第二跖骨的内侧，它与内侧楔骨连接，试图通过包括这部分关节来改善融合质量。但是，应注意避免违反第一个 TMT 关节。去除软骨后，用 2.5 毫米钻头在两侧钻孔，再次聚焦足底。去除骨赘的任何骨头都作为骨移植物添加到关节中。选择 2 孔板，根据患者体型，长度范围为 17 至 20 毫米。该板被弯曲以适应关节的足底曲线并防止在压缩过程中出现足底间隙。钢板应在压缩模式下使用，以缩小关节空间并促进融合。或者，可以使用在螺钉放置后能够压缩的板。在覆盖中间楔形骨的板上钻一个孔并放置螺钉。稍微松开螺钉，在透视确认钢板位置后，放置第二跖骨螺钉。在螺钉置入过程中，外科医生或助手必须将跖骨头定位在中立位，以确保第二个 TMT 关节没有背屈。加压装置与外科医生或助手一起使用，使跖骨头对齐并防止第二个 TMT 背屈。应通过触诊跖骨头强制前足背屈，以确保第二个 TMT 既不是跖也不是背屈。透视确认后，将伤口分层闭合：胶囊3-0 Vicryl，皮下组织3-0 Vicryl，皮肤3-0尼龙。患者被置于中立位的石膏夹板中。

图1：A-C，孤立性第二跗跖骨关节炎患者的术前正位、斜位和侧位 X 光片。

图 2：A-C，孤立的第二跖跖骨融合患者的术后 X 光片。

第二次和第三次 TMT 融合

与孤立的第二次 TMT 融合类似，患者接受 LMA/全身麻醉和局部阻滞。患者再次仰卧，臀部下方有肿块。使用透视，确定第二个和第三个 TMT 关节之间的间隔。在此标记处做一个 5 cm 的皮肤切口，并将解剖层取下至骨膜，此间隔保护神经血管束，该神经血管束位于此方法的内侧。确认位置后，应在暴露两个关节的情况下进行骨膜下剥离。去除背侧骨赘，并用小骨刀和刮匙去除关节两侧的软骨。使用小型椎板扩张器有助于暴露两个关节。类似于孤立的第二次TMT融合，去除两个 2/3 TMT 的足底软骨至关重要。软骨切除后，用2.5厘米的钻头在关节的两侧钻孔。任何剩余的骨作为骨移植物放入每个关节中。放置两个 2 孔板并在压缩模式下使用，尺寸范围为 17 至 20 毫米，同样取决于患者的体型。这些板被弯曲以适应中足的形状并防止 TMT 关节的背屈和足底间隙。首先进行第二个 TMT 的固定。首先将螺钉放置在中楔骨的中心和第二跖骨的板的中心。同样，外科医生在放置螺钉时必须握住跖骨头，以防止 TMT 关节背屈。对第三个 TMT 关节重复这些步骤。两个盘子都放好后，它们被压缩。在加压过程中必须注意跖骨头的位置，以确保不会发生矢状面错位。加压后，足部最大程度地背屈并触诊跖骨头以确认没有前足不平衡。伤口用 3-0 Vicryl 和 3-0 尼龙用于皮肤分层闭合。患者被置于中立位的石膏夹板中，并保持非负重状态共 8 周。

图 3：A-C，第二和第三跗跖骨关节炎患者的术前 X 光片（同时患有拇囊炎和多个锤状趾的患者）。


图 4：A-C，图 3 中患者在第二和第三跗跖骨关节炎融合后的术后 X 光片（同时进行围巾拇囊炎矫正和锤状趾矫正）。

第二和第三TMT和舟骨关节融合的内侧小面

定位与前面描述的相同。第二个和第三个 TMT 关节被识别。外侧切口位于第三个 TMT 上方，以在 NC 关节内侧小面切口上提供足够的皮肤桥。与之前描述的方法类似，在第三个 TMT 上做一个 5 厘米的切口，然后急剧下降到骨膜和包膜的水平。关节从外侧向内侧暴露。第二个 TMT 暴露在全层皮瓣下方，如果需要减少皮肤上的张力，切口通常会延长。一旦关节暴露，准备和软骨去除与前面描述的相同。在对第二个和第三个 TMT 进行清创后，使用透视来识别舟骨的内侧小面。内侧切口位于该内侧小面的内侧三分之一处。锐利的解剖被带到胶囊的水平。小心保护 TA 肌腱及其腱鞘。内侧小面暴露在骨膜下，同时避开中间小面。使用刮匙和骨刀去除软骨。3个关节全部准备好后，使用2个2孔板将第二个和第三个TMT固定在中位，而3孔或4孔T型板用于NC关节固定。因为舟骨关节的中间和外侧关节面不包括在融合中，并且可以作为内侧关节面受压的块并保持关节分散，我们通常在内侧关节面添加骨移植物，无论是跟骨自体移植物还是脱矿质骨基质。如前所述，第二和第三 TMT 是固定的。NC 接头的固定首先需要准备板。该关节经常选择 T 型压缩板或 4 孔压缩板。首先，从第二个螺钉的内侧开始，将 2 颗螺钉置于舟骨，更靠背。根据板的选择，然后将 1 或 2 个螺钉放置在楔形骨中。足部保持在中立位，避免关节背屈以防止在放置内侧楔形螺钉时侧向过载。3 个板中的每一个都被压缩，同时保持脚的适当位置。在强制背屈时检查足部以确定跖骨头处是否存在矢状面不平衡。伤口用 3-0 Vicryl 和 3-0 尼龙闭合，

结果

检查中足融合结果的研究表明，对于创伤后和退行性 OA，效果良好，功能显着改善。 Mann 等人报告称，在接受中足融合术治疗退行性或创伤后关节炎的患者中，满意度为 93%（41 人中的 37 人）。Nemec 等人报道了 104 英尺的 92% 融合率，并且在 74 名有可用结果数据的患者中，术前 AOFAS 评分从 32 提高到术后平均 79 分。Jung 及其同事研究了非创伤性 OA 患者。67 只脚接受了中足融合术，术后 AOFAS 评分从 34.1 提高到 83.9，其中最显着的改善发生在疼痛、步态异常和排列组件方面。然而，在这项研究中，患者根据足部畸形进行分层，并在手术时接受了下肢畸形、扁平足和拇外翻的矫正。

并发症

中足关节融合术后的并发症包括骨不连、籽骨疼痛、硬件刺激、突出的跖骨头、跖骨应力性骨折、伤口并发症、复杂的局部疼痛综合征、邻近关节 OA 的发展和神经瘤。

对于外伤性和非外伤性 OA，中足关节融合术后骨不连的发生率从 2% 到 10% 不等。与以前的文献一致，Mann 等人报道了 98% 的结合率，Jung 等人93% 和 Nemec 等人92% 在他们的学习中。骨不连通常表现为融合部位持续性疼痛，在检查时可能会发现尝试融合关节的明显不稳定性。射线照片可能会显示硬件故障或损坏的硬件。如果体格检查和/或平片都与骨不连有关，则可以进行 CT 以评估骨性愈合。当诊断为骨不连时，重要的是在返回手术室进行翻修之前评估其他潜在病因，例如感染或神经病变。

Jung 等人报告了 39% 的并发症发生率（67 英尺中的 26 英尺），籽骨疼痛是最常见的并发症，大多数人报告第一跖骨过度跖屈导致胫骨骨炎。作者还报告了 4 例累及腓浅或腓肠神经的神经痛和 1 例肺栓塞。

经常报告与硬件相关的并发症，在 Jung 等人研究中，67 英尺中的 6 只 (9%) 脚进行了硬件移除，而 Nemec 等人报告了 25% 的硬件移除率。在移除硬件之前，可以尝试通过修改鞋类和使用 NSAID 来管理症状。在手术后至少 1 年，我们的机构才考虑移除硬件。

如手术技术部分所述，跖骨头对齐至关重要。术中第二跖骨头抬高导致第三跖骨超负荷，跖骨痛可导致第三跖骨应力性骨折。Mann 等人报道了 3 名患者的第二跖骨应力性骨折，均通过非手术治疗痊愈。此外，如上所述，第一跖骨的跖屈可能导致第一跖骨过载引起的胫骨籽骨炎。

最后，应在术前仔细评估软组织，并在术中精心制作皮瓣，以避免伤口并发症。软组织包膜不牢固的老年患者经常会出现一些轻微的红斑。这可能与潜在的血肿或表面感染有关。在术后第一次就诊时，如果担心伤口问题，则不应拆除缝线。偶尔会发现大血肿，需要返回手术室进行清创、识别和烧灼小血管。浅表感染通常可以通过短期口服抗生素和升高来治疗。如果出现明显的脓液或难治性伤口问题，应强烈考虑使用术中培养进行手术清创。为了保持对齐，

术后管理

术后，所有中足融合患者都采用相同的方案进行治疗，无论哪个关节融合。在手术室放置夹板后，大约 2 至 3 周后，患者在办公室接受评估。如果皮肤看起来愈合良好，则拆除缝线。如果存在任何伤口愈合问题的迹象，则将缝合线再保持 10 到 14 天的阈值很低。患者被置于踝关节中立位的短腿石膏中，并保持非负重状态直至术后 8 周。在术后 8 周就诊时，如果患者没有疼痛、肿胀轻微且影像学满意（保持对齐、无硬件并发症和早期愈合迹象），则患者将过渡到渐进式负重靴。渐进式负重从使用拐杖负重 25 到 50 磅开始，每周增加 25 磅，直到完全负重。在 12 周时，如果患者表现出成功融合的临床和影像学迹象，他们将进入完全负重状态，并指示他们在足部肿胀和疼痛允许的情况下脱离靴子并恢复正常活动。通常，患者从物理治疗中受益，专注于步态训练和平衡，但并非所有患者都需要。建议参加高强度运动的患者至少等待 4 到 6 个月才能恢复这些活动。他们逐渐完全负重，并指示他们从靴子中过渡出来，并在足部肿胀和疼痛允许的情况下恢复正常活动。通常，患者从物理治疗中受益，专注于步态训练和平衡，但并非所有患者都需要。建议参加高强度运动的患者至少等待 4 到 6 个月才能恢复这些活动。他们逐渐完全负重，并指示他们从靴子中过渡出来，并在足部肿胀和疼痛允许的情况下恢复正常活动。通常，患者从物理治疗中受益，专注于步态训练和平衡，但并非所有患者都需要。建议参加高强度运动的患者至少等待 4 到 6 个月才能恢复这些活动。

可能的担忧和技术的未来

这只是解决中足原发性 OA 的一种技术。所有硬件都放置在背部，并且有一些关于背部刺激需要将来移除硬件的担忧。目前尚不清楚与单独螺钉固定或传统非锁定钢板和螺钉结构等技术相比，使用这些类型的钢板是否能提供任何优越的临床结果以保证其成本增加。未来的研究有望确定哪些患者受益于骨移植、先进的电镀技术和/或添加生物制剂以减少并发症和失败的数量。