血胸手术一例

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一名 83 岁女性，因无痛性黄疸、厌食、尿色深、脂肪泻和过去一年体重减轻 10 公斤 6 天就诊。唯一的既往病史是意义不明的单克隆丙种球蛋白病。她从不吸烟，也不喝酒。

经检查，她无发热且血压正常。她临床上出现黄疸，并有 4 cm 的非触痛性肝肿大。

最初的血液检查显示胆红素浓度为 166 μmol·L -1（正常范围 0-21 μmol·L -1），碱性磷酸酶 371 个单位·L -1（正常范围 30-150 个单位·L -1）和145单位·L -1的丙氨酸转氨酶（正常范围0-40单位·L -1）。她的肾功能和炎症标志物正常。腹部超声显示肝内胆管扩张，提示下胆总管梗阻。她继续对她的腹部进行计算机断层扫描 (CT) 扫描，结果显示有少量腹水、腹膜结节、胆管扩张以及胰腺体部和尾部肿块，涉及主动脉和左肾上腺。

多次尝试进行经皮经肝胆管造影 (PTC)，但放射科医生无法对胆管进行插管。然后在内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）处插入支架，并对肿块进行活检。

24 小时后，患者出现发热、低血压和新发心房颤动并伴有快速心室率的情况恶化。她的白细胞计数从 12.4×10 9细胞·L -1 上升到 16.5×10 9 细胞·L -1 ，她的C 反应蛋白上升到 52 mg·L -1（正常水平低于 5 mg·L -1）。她的血红蛋白从 116 g·L -1下降到 93 g·L -1。她的肾功能和肝功能检查也恶化了，胸片显示新的右侧胸腔积液（图 1）。值得注意的是，在几天前进行的 CT 扫描中，没有观察到胸膜疾病。

图1 胸片显示右侧胸腔积液。

她接受了β受体阻滞剂、静脉注射哌拉西林钠/他唑巴坦钠和静脉输液治疗。寻求呼吸咨询。

值得注意的是，入院时，她在空气中的动脉血氧饱和度为 95%，在转诊时，通过鼻插管补充 4 L 氧气，她的动脉血氧饱和度为 95%。她的呼吸频率为 26 次·min -1，血压正常，脉搏不规则，为 80 次·min -1。她的血小板计数和凝血酶原时间正常，在超声引导下尝试在床边进行胸膜穿刺。两次尝试胸腔抽吸有血，每次只能抽出 10 mL。然后将患者转移到呼吸病房，并要求进行科室超声检查（图2-3 ）。

图 2胸部超声。

图 3 胸部超声。

ERCP 活检显示胆管癌。

任务1

此时胸腔积液的可能原因是什么？

• 转移性疾病
• 肺炎
• 从腹部追踪腹水
• 由于心房颤动和败血症，心脏泵血作用不足
• ERCP 和 PTC 的介入并发症
  
  

答案 1

e. ERCP 和 PTC 的介入并发症

PTC 是确定和治疗胆道阻塞的一种安全有效的技术。在无菌条件下，在超声引导下将小规格针头放入胆管树，然后注入造影剂。然后放置支架用于内部或外部引流。该过程的风险（败血症、胆管炎、胆汁泄漏、出血和气胸）均被引用为 2%。

任务 2

对超声外观最准确的描述是什么？

• 单纯性无回声胸腔积液
• 简单的回声性胸腔积液
• 重度分隔和包裹性积液，没有肺塌陷
• 肺不张的重度分隔和包裹性积液，表现为漂浮在液体中的舌状结构
• 带有彗星尾征的正常肺部外观
• 
  
  

答案 2

d。肺不张的重度分隔和包裹性积液，表现为漂浮在液体中的舌状结构

超声在识别胸腔积液和其他胸膜疾病方面是可靠和有效的。它具有成本效益，不涉及辐射，可以在床边进行。目前，英国的一项培训要求是所有呼吸系统学员都应具备使用胸部超声的能力。这包括由合格的超声医师进行观察，对正常患者进行 20 次胸部超声扫描，对胸腔积液进行 10 次超声扫描，以及 5 次放置引流管或胸腔穿刺术。因此，通过继续这种做法，人们可以发展出安全的熟练程度。

胸水显示为无回声图像。超声波采用高频声波，回声被身体部件反射回来。如果超声波被发射，它会在图像上产生一个无回声区域。

胸腔积液可根据所见外观进行描述。肺不张经常可见，并被描述为舌状结构或具有倒曲棍球棒外观。积液可分为无回声（液体中无回声空间）、强回声（无无回声空间）、复杂非分隔（回声材料以及带有浮动纤维蛋白链的无回声液体）和复合分隔。渗出液通常是无回声的。渗出物可能有回声。

胸水分析显示 pH 值为 7.16，乳酸脱氢酶 (LDH) 为 1622 个单位·L -1（血浆 LDH 未进行），液体蛋白 42 g·L -1（血浆蛋白 62 g·L -1）和液体葡萄糖2.3 mmol·L -1（血浆葡萄糖6.2 mmol·L -1）。革兰染色阴性，未见微生物。

要求进行胸膜细胞学检查，但样本在科室丢失。

任务 3

胸水外观、分析和所提供的影像表明什么诊断？

• 脓胸
• 由无效的心脏泵作用引起的渗出性积液
• 恶性胸腔积液
• 血胸
• 乳糜胸
  
  

答案 3

d。血胸

应用 Light 标准（胸水蛋白除以血清蛋白 >0.5） 和非常高的胸水 LDH 表明抽吸物是渗出物。血性胸腔积液、超声表现和对 PTC 如何进行的知识都表明这是由于 PTC 尝试失败引起的血胸。

任务 4

我们选择的治疗方案是什么？

• 带床边超声的小口径（12 French Seldinger）胸腔引流管
• 在放射科进行超声检查的小口径（12 French Seldinger）胸腔引流管
• 大口径（24 或 38 French）Seldinger 胸腔引流管
• 电视胸腔镜引流胸腔积液
• 支持性护理
  
  

答案 4

湾。在放射科进行超声检查的小口径（12 French Seldinger）胸腔引流管

患者出现呼吸困难和缺氧。输了2个单位的血。需要进行胸腔引流，但仅通过胸膜抽吸抽出 10 mL 液体。积液被分隔和分隔，我们认为顾问放射科医师应该尝试在科室而不是便携式超声机上看到的最大腔室中进行引流。在查看图像后，放射科医师认为，虽然有小室，但所有的液体袋都相互连通，一个小孔（12 French Seldinger）会很有效。

插入胸腔引流管，没有并发症，3 L 的血液很容易引流。连续胸片显示胸腔积液消退（图 4）。患者的动脉血氧饱和度在空气中提高到 94%，呼吸困难得到缓解。她最终出院并接受了肿瘤学随访。

图 4 胸片。

结论

从呼吸的角度来看，患者的结果是令人满意的。这个案例强调了一个事实，即良好的介入程序知识对医生来说至关重要，特别是如果他们在像我们这样的三级转诊中心工作。

通过这个案例，我们对 PTC 的执行方式以及膈肌和胸膜等结构可能受到损伤有了深入的了解。

胸部超声的 1 级能力使呼吸内科医生能够在简单病例的床边安全地进行胸膜手术，并减少超声科的工作量。重要的是参考更复杂的病例以获得更有经验的超声医生的意见。

概括

一名 83 岁的患者因肝功能检查出现阻塞性紊乱就诊，被诊断为转移性胆管癌。多次尝试通过PTC 引流，但她出现了胆道败血症、新发心房颤动和右侧胸腔积液。这在超声检查中被分隔和定位。用 Seldinger 胸管引流 3 L 血性液体。血胸被认为是由于PTC失败。患者康复出院回家并接受肿瘤科随访。