近端横结肠癌扩大淋巴结切除术：有标准化的地方吗？

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摘要
背景与目的：结肠系膜完全切除和高位血管结扎已成为治疗结肠癌的标准程序。横结肠具有一定的胚胎学和解剖学特点，在进行肿瘤手术时需要特别注意。近端横结肠癌 (TCC) 可转移至胃结肠韧带的淋巴结。本研究的目的是评估这些淋巴结的肿瘤受累情况，并确定胃结肠韧带淋巴结清扫术作为近端横结肠癌标准方法的适用性。材料和方法：本研究分析了被诊断为近端横结肠癌、肿瘤浸润≥T2、结肠系膜完全切除加高位血管结扎和胃结肠韧带淋巴结清扫的患者（No. 204, 206, 214v） ) 进行。结果：本研究共纳入 2015-2020 年间手术的 43 例病例。检索到的中央淋巴结的中位数为 23 个（范围为 12-38 个），其中 22 例（51.2%）有肿瘤受累。胃结肠韧带肿瘤累及5例（11.6%）。中位手术时间为 180 分钟，中位失血量为 115 mL（范围 0-210）。住院的中位时间为 6 天（范围 5-11）。3 名患者注意到 Clavien-Dindo 分级中的 IIIA 级，没有死亡。根据 Kaplan-Meier 分析，肿瘤 > T3 ( p < 0.016) 和淋巴结比率 < 0.05 ( p< 0.025) 具有统计学意义。结论：晚期近端横结肠癌患者胃结肠韧带淋巴结清扫可改善 T3/T4 肿瘤的肿瘤学结果，因此标准化可能是可行的


一、简介结肠癌是最常见的癌症之一，特别引起人们对开发特定化疗方案和改进手术技术以及通过降低复发率来提高生存率的兴趣。尽管化疗取得了重大进展，但根治性手术仍然是结肠癌的主要治疗方法。结肠系膜完全切除术 (CME) 和中央血管结扎术 (CVL) 最近已成为标准手术技术，并显着改善了肿瘤学结果。
特别是横结肠系膜具有胚胎学和解剖学特征，使得解剖平面与该水平的胚胎层不同。横结肠、大网膜和胰腺之间的关系导致这些胚胎区域之间的融合。因此，正如 Perrakis 等人所证明的那样，影响横结肠的肿瘤扩散到后者的胚胎区域之外。从这个意义上说，有人建议晚期近端横结肠癌 (TCC) 的淋巴结切除术应包括切除胃结肠韧带 (GCL)。GCL附着于胃大弯、十二指肠第一部分和横结肠，后部与结肠系膜合并（图1)，包含胃网膜 LN (No. 204)、幽门下 LN (No. 206) 和浅表胰腺 LN (No. 214v) 。本研究的目的是报告这些 LN 肿瘤受累的频率，并确定 GCL 淋巴结 (GCLN) 解剖作为近端 TCC 标准方法的作用。

图 1. GCLN 相对于肠系膜血管、胰腺和胃的位置：胃网膜 LN（No. 204）、幽门下 LN（No. 206）和浅表胰腺 LN（No. 214v）。RGEA&V，右胃网膜动脉和静脉；ASPDV，胰十二指肠前上静脉；ARCV，附件右绞痛静脉；GCT，胃结肠干；GDA，胃十二指肠动脉；MCA&V，中绞痛动脉和静脉；SMA，肠系膜上动脉；RCA，右结肠动脉；SMV，肠系膜上静脉。

2。材料和方法2.1。学习小组
共有 43 名在 2015 年至 2020 年间由同一手术团队接受近端 TCC 手术的患者被纳入研究并接受 GCLN 解剖。我们将近端横结肠定义为横结肠的右半部分，靠近肝曲。纳入标准为：（1）近端 TCC；(2)肿瘤浸润深度T2～T4a；(3) CVL+CME+GCLN解剖；(4)12个以上LN的组织病理学分析。排除标准为：（1）非选择性病例；（2）有局部区域浸润/其他器官转移的病例；(3) 任何癌症个人史；(4)新辅助治疗。T1 期的患者未纳入研究，因为认为该期的癌症没有局部区域肿瘤受累或其他器官水平的转移。
年龄调整的 Charlson 合并症指数 (ACCI) 评分用于预测死亡风险，并根据由年龄和合并症的数量和严重性组成的加权指数计算。Clavien-Dindo 分类用于对术后并发症进行分类。主要并发症被认为至少为 IIIA 级并发症。术后死亡率定义为术后90天内死亡。
2.2. 手术技术所有手术均由同一手术团队在选择性条件下进行。符合纳入标准的病例为近端横结肠病例。所有患者均按照CVL和CME的原则进行了广泛的右结肠切除术，从末端回肠到远端横结肠，包括回结肠、右结肠、中结肠血管和胃结肠干。T3/4 肿瘤患者通常接受开腹手术，T2 患者接受腹腔镜手术。无论选择何种手术，都从血管入路、回结肠血管和肠系膜上动脉右侧的解剖开始。横结肠和 GCL 的切除长度确定为距肿瘤约 10 cm。GCL与胃大弯分离，整块切除，包括右胃网膜血管和 LN 站 No 204、206 和 214v。无论手术方式如何，所有病例均手动进行吻合。所有患者均接受了两个引流管。标本用不同颜色的线标出胃网膜动脉、胃网膜、幽门下和浅表胰腺LN，进一步送病理检查（图2）。

图 2. 术中方面。( 1 ) GCL切除线：A—近端横结肠肿瘤位置；B——胃；C—206 号幽门下 LN；D—没有 204 胃网膜 LN。( 2 )A——十二指肠；B——胃；C——胰腺；D—中绞痛静脉；E——结肠中动脉。( 3 ) A——十二指肠；B——胃；C——胰腺；D——肠系膜上静脉。( 4 ) GCL 新鲜标本。A——肿瘤位置；B——蓝线标记的幽门下 LN；C——蓝线标记的胃网膜血管和淋巴结。

2.3. 研究终点主要终点是确定所研究淋巴结站（204、206 和 214v）的肿瘤侵袭分布，通过对从切除手术标本中检索到的 LN 进行分类来评估。次要终点是分析术后并发症，并对开放和腹腔镜方法进行比较。
2.4. 病理以 3-5 毫米的间隔进行样品水平的连续横截面。获得的所有 LN 均经过福尔马林固定和 H&E 染色，并由经验丰富的病理学家鉴定。（图 3）。

图 3. LN 的病理学检查。( A ) HE, 4x: 结直肠腺癌淋巴结转移——上皮瘤样增生，呈筛状，粉刺坏死。（乙）他，4x：由非典型圆柱形上皮界定的筛状肿瘤腺体，粉刺坏死。

病理资料包括：TNM分期、肿瘤分期、神经周围、静脉和淋巴浸润。204号LN沿胃网膜动脉，206号沿幽门动脉至右胃网膜静脉汇合处，214号LN在浅表胰头，分别进行评估。
淋巴结比率 (LNR) 定义为阳性 LN 数除以收获的 LN 总数；然后根据以下四分位数将患者分为三个 LNR 组：LNR 0 (<0.05)、LNR 1 (0.05-0.20) 和 LNR 2 (>0.20)。
2.5. 跟进术后第一年每 3​​ 个月随访一次，第二年每 6 个月随访一次，此后每年随访一次。根据肿瘤学随访进行全血细胞计数、血清肿瘤标志物、腹盆腔和胸部CT、结肠镜检查。
根据每位患者的病理报告给予辅助化疗。没有 I 期疾病患者接受辅助化疗。建议对高危 II 期和 III-IV 期患者进行辅助化疗（使用 5-FU/亚叶酸/卡培他滨或 5-FU/奥沙利铂/亚叶酸/卡培他滨（FOLFOX 或 CAPOX））。
2.6. 统计分析对于统计分析，使用了（社会科学统计软件包）SPSS 版本 18（IBM Corp.；Armonk，NY，USA）。结果表示为平均值±标准差或带范围的中位数。分类变量表示为计数（百分比），卡方检验用于比较人口统计学因素以及临床病理参数。使用 Kaplan-Meier 检验估计平均总生存期 (OS)。OS 定义为手术与死亡之间的时间，对最后一次随访时存活或随访期间失访的患者进行审查。使用阳性 GCLN 作为因变量，使用单变量和多变量二元逻辑回归模型确定 GCLN 肿瘤受累的独立危险因素。估计优势比和 95% CI。一个_<0.05 的值被认为是具有统计学意义的指标。
3. 结果患者的临床和病理特征见表1。平均年龄为 65.09 ± 12.63 岁（范围：35-86）。总共有 22 名患者 (51.2%) 的 ACCI（调整后的年龄调整后的 Charlson 合并症指数）评分为 4-5，32.5% 的患者的 ACCI 评分≥6。中位 BMI 为 26.3。共有30名患者（69.8%）接受了开放手术，13名（30.2%）接受了腹腔镜手术。平均手术时间为 193.14 ± 22.15 分钟（范围，150-240 分钟）。平均失血量为 114.19 mL ± 35.87（范围，0-210 mL）。

表 1. 患者人口统计、临床特征和外科手术。

主要并发症发生率为 7%（N = 3）。所有这些患者都有 Dindo-Clavien IIIA 级并发症：需要经顶叶引流的腹膜内积液（N = 1）、需要胸腔穿刺术的胸腔积液（N = 1）和需要内镜止血的吻合口出血（N = 1）。轻微并发症发生率为 23.3%（表 2）：Dindo-Clavien II 级为 18.6%（N = 8），I 级为 4.7%（N = 2）；伤口部位感染（N = 2）；术后淋巴漏（N = 2）（保守治疗），胃排空延迟（N = 6）（药物和鼻胃管治疗）。术后死亡率为零。

表 2. 根据 Clavien-Dindo 分类评估术后并发症。

术后住院时间中位数为 6 天（范围 5-11 天）。中位随访 40.77 个月后，10 名患者（23.26%）死亡。平均总生存期为 43.36 ± 20.45 个月（范围，10.27-78.93）。三名患者（7%）发生远处转移（至肝脏），没有患者发生局部复发。
大多数患者患有 III 期癌症（39.5%），其次是 34.9% 患有 II 期癌症，14% 患有 I 期癌症（表 3）。解剖 LN 的平均数量为 23（范围：12-38）。22 名患者 (51.2%) 检测到 LN 阳性。所有患者受累 LN 的平均数为 2.95（范围：0-16），LN 阳性患者为 6.35（范围：1-16）。在 3 名患者的胃网膜区域观察到 GCL 区域的 LN 阳性（11.6%），在 1 名患者中，在胃网膜和幽门下 LN 中发现阳性 LN。一名患者（2.3%）在 No. 214v 和 204 有 LN 受累。这组患者被认为有结肠外区域的肿瘤受累，被归类为 UICC IVA 期。所有这些患者还出现了结肠周围 LN 受累。淋巴结阳性患者的平均 LN 比率为 0.21，而 GCLN 受累患者的平均 LN 比率为 0.37。

表 3. 组织病理学结果。

对 GCLN 肿瘤受累进行了单变量和多变量分析（表 4）。在研究的各种参数中，T3/T4 ( p = 0.019)、淋巴浸润 ( p= 0.011)、静脉浸润 ( p = 0.024) 和神经周围浸润 ( p = 0.008) 是 GCLN 肿瘤受累的危险因素，在单变量中发现显着分析。多因素分析显示，GCL结肠系外LN转移与pT4（p =0.016）和淋巴浸润（p <0.001）有关。

表 4. GCLN 转移的单变量和多变量分析。

表 5比较了腹腔镜和开放手术治疗 T3 近端 TCC 的临床和手术结果。此比较分析仅考虑 T3 肿瘤，因为 T4 肿瘤仅通过开放式手术进行，而 T2 肿瘤几乎总是使用腹腔镜手术。接受腹腔镜手术的患者更年轻（p = 0.193），ACCI 评分更高（p = 0.163）；患者的 BMI 没有显着差异（p = 0.481）。开放组手术时间明显缩短（p =0.007）。腹腔镜组的平均住院时间较开放组减少（p= 0.026)。腹腔镜组无术后并发症发生。

表 5. 腹腔镜和开放手术治疗 T3 近端横结肠癌的临床和手术结果比较。

根据 Kaplan-Meier 曲线分析近端 TCC 患者的总生存率如图 4 所示。随着原发肿瘤浸润深度的增加、估计的阳性 LN 数量和远处转移状态的增加，存活率逐渐下降（表 3，图 4）。在肿瘤浸润深度方面，至少 pT3 ( p = 0.016) 的患者的总生存期显示下降（图 4A）。GCLN 阳性患者的 OS 与阴性患者相似（p = 0.008）；请注意，GCLN 阳性组只有 5 名患者（图4B）。LNR 组之间的生存率有显着差异 ( p< 0.025），有利于 LNR0（图 4 C）。

图 4. 近端横结肠癌患者的 Kaplan-Meier 总生存分析。( A ) 阶段 pT2/3/4 (病理性肿瘤) 的总生存曲线。( B ) GCLN 状态的 Kaplan-Meier 生存曲线。( C ) 不同淋巴结比例组的生存曲线；LNR = 淋巴结比率：0 = LNR < 0.05；1 = LNR 范围从 0.05 到 0.20；2 = LNR > 0.20。

4。讨论在晚期结直肠肿瘤病例中，已清楚证明尽可能多地切除 LN 至少对于估计生存率和确定辅助癌症治疗的适应症很重要。在结直肠癌患者中，成功切除转移灶，例如位于肺或肝脏的转移灶，与显着的长期生存率相关，因此，切除非区域性 LN 转移灶风险患者应与 OS 益处相关联。这在我国尤为重要，因为大多数结直肠肿瘤仍被诊断为晚期，导致死亡人数为 34/100,000（记录于 2016-2018 年），几乎是欧洲平均范围的两倍。结肠癌患者应充分考虑适当的治疗和彻底的随访计划。为提高疾病的生存率和预后，应根据每位患者的临床特征、危险因素和肿瘤分期，对治疗进行调整。
手术准确性以及肿瘤治疗会影响长期生存率。术后分期的准确性还包括对标本 LN 的准确分析。LNR 是评估结肠癌患者术后预后的有力因素，应结合其他因素进行准确评估和最佳治疗策略。
TCC 的淋巴引流比最初认为的更为复杂，其他研究中证实的结肠外转移支持这一观点。在本研究之前的临床实践中，在近端 TCC 患者中，我们观察到疑似肿瘤受累的 GCLN，将其解剖、标记并送至病理学。GCLN 阳性的发现使我们将这些 LN 的解剖包括在标准 CME 和 CVL 技术中，在至少有 T2 近端 TCC 的情况下。在我们的研究中，5 名 T2 或更深浸润性近端 TCC 患者（11.6%）检测到 GCLN 受累；所有转移患者均在结肠周区呈LN阳性。
目前，TNM分期系统在全球范围内被广泛接受，也是我国主要的分期系统。第 8 次修订被认为是癌症分期演变的一个主要转折点。GCLN 被认为是非区域性的，被 TNM 肿瘤分期分类为转移（M1a），并被 AJCC（美国癌症联合委员会）分类为 IVA 期。如果这些 LN 被认为是区域性的，基于上述解剖学和胚胎学考虑，如本文所建议的，分期将在 TNM 肿瘤分期中变为 N，并且在 AJCC 分类中最多为 IIIC 期。此外，手术技术应包括切除淋巴结站 204、206 和 214v，作为近端 TCC 的 CME 期间的标准程序。
在肝曲附近的肿瘤中切除 GCLN 目前正在争论中，最广泛接受的适应症是在怀疑肿瘤受累的情况下。在我们看来，很难准确评估临床（CT/MRI）甚至术中这些 LN 的肿瘤受累情况。可以考虑对选定病例进行 LN 的吲哚菁绿映射，但没有全面的多中心研究来证明这种方法的有效性以及随着时间的推移复发的可能性。在我们的研究中，我们发现 GCLN 的数量和切除的 GCL 大小与其肿瘤受累之间没有相关性。然而，我们发现 GCLN 受累更可能发生在通过固有肌层 (>T2) 生长的肿瘤中。
已发表的数据显示，TCC 患者中 GCLN 肿瘤受累的发生率，包括肝曲，在 0.7-22% 之间变化，并且似乎与侵袭性疾病和预后不良有关。从这个意义上说，GCLN 转移被确定为 TCC 患者的独立预后因素。提出的问题是，是否所有 TCC 患者都应该进行扩大淋巴结切除术，或者确定 GCLN 受累的术前危险因素可以指导扩大淋巴结切除术的适应症。从肿瘤学家的角度来看，完全切除的 TNM IV 期受益于与局部晚期 TNM III 期相同的辅助化疗，即长达 6 个月的围手术期治疗。
多年来，人们一直认为进行根治性肿瘤手术会增加发病率和死亡率，但研究证明并非如此。特别是对于 GCLN 解剖，Huang 等人。发现它可能会增加胃轻瘫的发生率。在我们的研究组中，我们记录了低发病率 (7%) 和无死亡率。我们的大多数患者（74.4%）没有出现任何并发症。Dindo-Clavien 分类中最严重的并发症类别是 IIIA，发生在 3 名患者（7%）中。我们研究中的患者没有需要再次手术的并发症。因此，GCLNs 的广泛解剖被证明是安全的，类似于其他研究结果。本研究中的多变量逻辑分析表明，pT4 阶段 ( p = 0.016) 和淋巴浸润 ( p < 0.001) 与 GCLN 转移独立相关，与其他研究结果相似。首选腹腔镜方法，因为在 GCL 切除过程中，尤其是浅表胰腺 LN 的可见性更好，可以防止胰十二指肠前静脉和上静脉出血，并在 GCL 切除过程中防止胰腺损伤，导致术后并发症少，术后持续时间更短住院。
这项研究是改善结肠癌手术的一个步骤，无论我们是对特定手术程序进行个体化还是标准化。然而，需要有经验的肿瘤外科团队来执行这种类型的手术。
在 GCLN 中进行淋巴结切除术可能与较低的复发风险相关，但为了证明这一点，需要对更大的队列进行进一步的研究。尽管在这个研究阶段，临床证据不足以支持标准化，但我们的研究证明了这一假设是可行的，仍有待未来研究的验证。近端 TCC 中 GCLN 切除的主要挑战是确定它是否需要提高总体生存率。
本研究的其他局限性与病例数量有限有关。需要进一步的研究来验证我们的发现。
5。结论
晚期近端横结肠癌患者胃结肠韧带淋巴结清扫可改善 T3/T4 肿瘤的肿瘤学结果，因此标准化可能是可行的。

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女生不适合学习外科，基本上没有时间。