中国卵巢透明细胞癌患者错配修复蛋白缺乏的频率及临床...

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中国卵巢透明细胞癌患者错配修复蛋白缺乏的频率及临床意义抽象的
背景
本研究的目的是评估中国卵巢透明细胞癌 (CCC) 患者中错配修复缺陷 (MMR) 的患病率及其与临床病理特征的关系。
方法
对全切片载玻片进行了四种针对 MLH1、PMS2、MSH2 和 MSH6 的抗体的免疫组织化学，结果与临床病理学变量相关。
结果
本研究共纳入 108 例病例，首次诊断时的中位年龄为 52 岁。早期疾病和铂敏感复发分别占总病例的 62.3% 和 69.6%。总体而言，早期和晚期肿瘤患者的估计 5 年总生存率分别为 70.3% 和 20.7%。在 5.6% (6/108) 的队列中发现 MMR 缺陷，包括 MSH2/MSH6 ( n  = 4) 和 MLH1/PMS2 ( n  = 2)。6例MMR缺陷患者的平均年龄为45.6岁，女性≤50岁的MMR缺陷肿瘤发生率相对高于50岁以上女性（10.0% vs. 2.9%；P = 0.266）。半数 MMR 缺陷的患者被诊断为同步（子宫内膜或结直肠癌）和异时（子宫内膜）癌，这显着高于完整的同行（P  = 0.002）。所有 6 名 MMR 缺陷的患者均患有早期肿瘤，并且大多数 (83.3%) 对铂敏感。MMR 表达缺陷患者的中位无进展生存期略高于完整患者（30 个月 vs. 27 个月），但未达到显着性（P  = 0.471）。
结论
同时诊断为子宫内膜癌和结直肠癌的年轻卵巢 CCC 患者更有可能患有 MMR 缺陷型肿瘤，因此需要进一步研究以确定患有 MMR 异常的患者是否具有良好的预后。

背景卵巢癌的组织学亚型是不同的疾病，每一种都有不同的临床和分子特征[ 1 ]。卵巢透明细胞癌 (CCC) 与种族、子宫内膜异位症、遗传/表观遗传改变和特定的免疫相关分子谱具有独特的流行病学相关性。此外，卵巢 CCC 因其侵袭性和化疗耐药性而难以治疗。卵巢 CCC 对常规化疗的客观缓解率在铂敏感患者中为 9%，在铂耐药复发中为 1%。最近的临床试验表明，卵巢 CCC 患者对免疫检查点抑制剂表现出惊人的敏感性，但患有高级别浆液性癌的卵巢癌患者表现出适度的反应。但鉴于该病罕见，试验仅纳入少量病例，尚需进一步验证。
错配修复 (MMR) 缺陷已被证明是对各种类型肿瘤中针对程序性死亡受体 1 抗体的免疫检查点阻断敏感性的生物标志物。有缺陷的 MMR 会导致基因组突变的积累和肿瘤中的微卫星不稳定性。Lynch 综合征的特点是 MMR 基因表达缺失，临床上最重要的基因是 MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2。患有 Lynch 综合征的女性患卵巢癌的风险增加，主要是透明细胞和子宫内膜样组织学。在过去的 5 年中，有几篇出版物专注于卵巢 CCC 的 MMR 缺乏症。MMR 缺陷的频率因研究而异，大多数研究包括少数透明细胞癌患者。
在本研究中，我们评估了中国卵巢 CCC 患者经过良好注释的未选择队列中 MMR 蛋白的状态。通过免疫组织化学评估 MMR 缺乏的频率，并评估了 MMR 缺乏与临床病理学变量的关联。


材料和方法
研究人群所有方法均按照相关指南和规定进行。在获得机构审查委员会（050432-4-1212B）的批准后，我们​​通过搜索2008年至2018年“卵巢透明细胞癌”的手术病理档案确定了所有患者。在我们的机构中​​，一个手术标本通常由两名病理学家（一名年轻医生和一名资深医生）作为常规。第三位经验丰富的病理学家将在一些困难的情况下审查载玻片或解决差异。在本研究中，我们纳入了所有保存有组织块的患者，并审查了所有可用的苏木精和伊红染色载玻片以确认诊断。如果病例是局灶性癌或混合肿瘤中透明细胞成分低于 50%，则排除病例。
从医疗记录中获得临床病理学信息和生存结果。收集了以下数据：卵巢癌的诊断年龄；癌症的个人和家族史；初次手术的日期和类型；国际妇产科联合会 (FIGO) 初步诊断阶段；一致的子宫内膜异位症（同一标本中存在子宫内膜异位症); 残留疾病；无铂间隔（从最后一次含铂化疗完成到疾病复发的时间间隔）；疾病进展或复发的时间；和最后一次接触时的肿瘤状态。如果无铂间隔超过 6 个月，则认为患者对铂敏感。无进展生存期 (PFS) 和总生存期 (OS) 分别定义为从初次手术日期到第一次复发和死亡或最后一次接触日期的时间间隔。由于回顾性设计，一些临床病理学信息缺失。
免疫组织化学4 微米厚、福尔马林固定、石蜡包埋的整块切片用于免疫组织化学。根据我们的方案，所有染色均使用自动载玻片染色仪 ( Ventana BenchMark ULTRA ) 进行，因为 MMR 蛋白免疫组织化学在我们的机构中​​常规进行 。一抗包括抗 MLH1（克隆 G168-728）、抗 MSH2（克隆 G219-1129）、抗 MSH6（克隆 44）和抗 PMS2（克隆 EPR3947）（罗氏，巴塞尔，瑞士）。
所有载玻片均由两名对临床信息不知情的病理学家独立审查。MMR 染色被解释为异常（所有肿瘤细胞中核染色缺失）和正常（保留核染色）。淋巴细胞和基质细胞作为阳性内部对照。
统计分析连续数据表示为中位数/平均值（范围），分类数据表示为比例。参数学生t 检验用于评估连续变量，而卡方检验（连续性校正卡方）用于评估分类变量。使用 Kaplan-Meier 模型评估生存时间。所有报告的P值都是双边的，并且P  < 0.05 被认为具有统计学意义。社会科学统计软件包 (SPSS)（版本 17.0，SPSS，Inc.，Chicago，IL，USA）用于统计分析，GraphPad Prism（版本 5.0，GraphPad Software，Inc.，La Jolla，CA，USA）用于生成数字。

结果
研究患者的临床特征剔除免疫组化技术失败的8例后，共纳入108例患者。整个队列的中位年龄为 52 岁（平均 51.8 岁，范围为 26-79 岁），37.0% 的患者年龄小于等于 50 岁。九名患者有癌症和/或同步癌症的个人病史。在这些患者中，有 4 人同时被诊断为子宫内膜（n  = 3）或结肠（n = 1)。患有同时性结肠癌和卵巢癌的患者在 2 年后发展为子宫内膜癌。两名患者和一名患者分别有乳腺癌和甲状腺癌的既往史。其余两名患者在诊断卵巢CCC后患有异时性尿路上皮细胞癌和肺癌。此外，23名患者报告有癌症家族史，主要是结直肠癌（n  = 4）、胰腺癌（n  = 3）和尿路上皮细胞癌（n = 3）。
表 1显示，62.3% 的患者出现早期疾病（FIGO I + II），其中大多数患者（45.3%）出现 FGO I 期。此外，25.9% 的患者并发子宫内膜异位症，91.2 % 的患者残留病灶≤1 cm。对于晚期疾病患者，减瘤结果表明，41.7% 的患者（15/36）没有大体残留病灶，66.7% 的患者（24/36）残留病灶≤1 cm。关于化疗反应，铂敏感复发占患者的 69.6%。
表 1 研究人群的临床特征（n  = 108）

MMR缺陷患者的临床病理学特征

共有 6 名（5.6%）患者 MMR 表达异常，包括 MSH2/MSH6（n  = 4）和 MLH1/PMS2（n  = 2）（图1）。表 2显示了 MMR 缺陷的卵巢 CCC 患者的临床和病理特征。6 例 MMR 缺陷患者的平均年龄为 45.6 岁，比 MMR 完整肿瘤患者（平均年龄 52.1 岁）年轻，但未达到统计学意义（P  = 0.153）。此外，≤50 岁女性中 MMR 缺陷型肿瘤的发生率相对高于 50 岁以上女性（10.0% vs. 2.9%；P  = 0.266，连续性校正卡方）（补充表1）。就个人癌症病史而言，半数 MMR 缺陷患者被诊断为同步或异时癌症，显着高于表达完整的患者（P  = 0.002，连续性校正卡方）（补充表1）。两名患者同时患有子宫内膜样子宫内膜癌（3 号和 5 号）。一名患者（第 2 名）在预定的结直肠癌手术期间意外诊断为卵巢 CCC，并在 2 年后被诊断为异时性子宫内膜样子宫内膜癌。两名患者（3 号和 6 号）报告了癌症家族史。所有六名患者在第一次诊断时都患有早期（FIGO I + II）肿瘤。关于铂类反应，大多数（5/6，83.3%）患者对铂类敏感。
图。1
具有熟练错配修复（第 1 行，A - D）的患者的免疫组织化学，表明患者 4（第 2 行，E - H）中 MSH2/MSH6 蛋白表达丧失和患者 5（第 3 行，MLH1/PMS2 蛋白表达丧失，我- L )。缩写：pMMR，精通错配修复

表 2 错配修复蛋白缺陷型卵巢透明细胞癌患者的临床病理特征

两名有家族史的患者随后接受了基因检测。6 号患者被证明携带以下 MHL1 种系突变：c.1756G > C (p. Ala586Pro)（5 类，致病性）。3 号患者在诊断时同时患有子宫内膜癌和卵巢癌。此外，3号患者有以下重要家族史：其母亲患有子宫内膜癌，其母亲的两个兄弟患有结直肠癌和胰腺癌。她被发现在 MSH2 中有一个复杂的基因重排，这从未被报道过（3 级，不确定意义）。进一步的多重连接依赖性探针扩增测试为阴性。基于基因突变检测，尽管有临床病史，但仍应谨慎诊断 3 号患者潜在的 Lynch 综合征。

生存分析大多数患者可获得随访信息（96.3%，104/108）。平均随访时间为 46 个月（范围 1-178 个月）后，46.1% 的患者（48/104）死于疾病，20.2% 的患者（21/104）仍然存活，33.7%的患者 (35/104) 没有疾病证据。值得注意的是，26 名患者的随访时间少于 24 个月。其中，6名患者无病存活，其余20名患者全部死亡。图2显示了按阶段分层的整个队列的生存曲线。早期和晚期疾病患者的中位 PFS 分别为 35 个月和 12 个月（P  = 0.002）（图2 ）一种）。同样，早期肿瘤患者的中位 OS 明显优于晚期疾病患者（109 个月 vs. 31 个月，P  < 0.001）（图2 B）。早期肿瘤患者的估计 5 年总生存率为 70.3%，晚期肿瘤患者为 20.7%。
图 2
基于阶段和错配修复状态的 Kaplan-Meier 生存曲线。缩写：dMMR，缺陷错配修复；pMMR，熟练的错配修复

我们接下来评估了研究人群中 MMR 缺陷的预后意义。MMR 表达异常患者的中位 PFS 高于表达完整的患者（54 个月 vs. 27 个月），但未达到统计学意义（P  = 0.471）（图2 C）。考虑到所有 MMR 缺乏的患者都有早期肿瘤，我们进一步评估了 MMR 缺乏对早期肿瘤患者的预后影响（图2D），但在 PFS 方面没有达到统计学意义。鉴于所有 MMR 缺陷型肿瘤患者在最后一次接触时仍存活（数据删失），因此未进行总体生存比较。

讨论
表3总结了最近几篇关注卵巢 CCC 中 MMR 评估的出版物 。由于疾病罕见，八项研究中有五项包括相对较小的样本量。MMR 缺乏症的患病率从 0% 到 13% 。贝内特等人。在整个切片幻灯片上进行了最大系列，并将 MMR 表达与组织学特征相关联; 他们报告说，弥漫性瘤内间质炎症和瘤周淋巴细胞的存在可能与卵巢 CCC 的 MMR 丢失有关。另一项通过组织微阵列评估卵巢 CCC 中 PROMISE 算法相关标志物（包括 MMR）的大样本研究 表明异常 MMR 的频率较低（2%），并且没有致病性 DNA 聚合酶 ε（POLE）突变 。
表 3 按时间顺序排列的卵巢透明细胞癌 MMR 免疫组化近期研究综述

在大多数医院中，卵巢癌中 MMR 的普遍检测并不是常规检测，美国国家综合癌症网络 (NCCN) 指南推荐它作为临床指征。毫不奇怪，在几项研究中，年轻患者的 MMR 缺陷发生率更高。兰鲍等人。通过组织微阵列检测了 612 名卵巢癌患者的 MMR 蛋白，发现 MMR 缺陷与年龄 < 50 岁、同步子宫内膜子宫内膜样癌和 ARID1A 缺失有关。先前一项样本量相对较大的研究仅关注卵巢 CCC（n = 109) 表明 MMR 表达异常的患者明显更年轻，平均年龄为 40 岁，而整个队列的平均年龄为 53.2 岁。在目前的队列中，6 名 MMR 表达缺失患者的平均年龄为 45.6 岁，而 MMR 完整肿瘤患者的平均年龄为 52.1 岁，但这种差异无统计学意义。尽管如此，我们注意到 50 岁及以下患者的 MMR 缺乏率为 10.0%。

MMR 缺陷型肿瘤具有特殊的临床行为，包括早发性转移潜能，但通常预后良好且对免疫治疗的反应显着。评估了卵巢 CCC 中 MMR 缺乏的可能临床意义。然而，尚未达成共识，主要是由于疾病罕见和 MMR 异常的低频率。在本研究中，6 名 MMR 缺乏的患者患有早期疾病，这与 MMR 缺乏的结直肠癌在诊断的早期阶段高度富集的发现一致。此外，与保留表达的患者相比，MMR 表达缺失的患者的无进展生存期往往更长，但差异不显着。尽管本研究基于少数病例，但我们的研究结果表明，MMR 缺陷型肿瘤可能赋予卵巢 CCC 良好的预后。同样，两项研究评估了 MMR 缺乏对卵巢 CCC 的预后影响，但尚未得出结论。斯图尔特等人。据报道，两名患有 MMR 异常的晚期肿瘤患者在手术后 160 个月和 124 个月时存活。
据我们所知，本研究代表了测量卵巢透明细胞癌患者 MMR 蛋白的最大系列之一。然而，本研究有几个局限性。首先，考虑到疾病的罕见性，我们长时间收集病例，导致数据缺失。其次，队列可能受到通常与来自单一机构的研究相关的选择和监测偏差的限制。最后，本研究没有评估具体的治疗方案，这可能是生存结果的一个混杂因素。
结论
本研究显示，未选择的卵巢透明细胞癌肿瘤中有 5.6% 的 MMR 丢失，但在选择年龄（50 岁及以下）时，这一比率增加到 10%。所有患者均出现早期疾病，其中一半患者患有同步/异时子宫内膜/结直肠癌。对所有患者进行分析时，MMR 缺乏症患者似乎具有更好的无进展生存期，但仅调查早期组时差异不显着。因此，需要更多的研究来确定患有 MMR 异常的患者是否具有良好的预后。