原发性输卵管癌伴巨大腹股沟肿瘤：病例报告及文献回顾

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摘要：原发性输卵管癌(PFTC)具有与卵巢癌相似的特点。PFTC转移的典型过程包括腹膜播散、盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移，腹股沟淋巴结转移少见，且以腹股沟肿瘤为首发表现。病例介绍：一例77岁绝经后妇女出现巨大的12 cm腹股沟皮下肿瘤，肿瘤切除后组织病理学和免疫组织化学分析显示该肿瘤为妇科高级别浆液性癌。双侧输卵管切除术后全子宫切除术显示肿瘤发生在输卵管内。她接受卡铂和紫杉醇辅助化疗，然后用尼拉帕林维持治疗。术后9个月无复发或转移。讨论：我们回顾了首次出现腹股沟肿瘤的PFTC和卵巢癌的文献。按照系统审查指南的优先报告项目，使用PubMed和Google学者数据库进行了系统的文献检索，并确定了14个案例。其中一半患者术前成像难以确定原发部位，2例复发，预后良好。
原发性输卵管癌；腹股沟肿瘤；腹股沟淋巴结转移；浆液性癌；

1.导言
原发性输卵管癌(PFTC)起源于输卵管粘膜，具有与卵巢癌相似的传播模式、临床行为、解离手术效果和化疗敏感性。它的确切发病率是未知的，因为一些研究表明，卵巢和原发性腹膜癌也起源于输卵管。此外，组织学、分子和遗传学分析表明，大约80%的卵巢或腹膜高级别浆液癌可能起源于输卵管的伞端。用于PFTC、细胞减缩手术和辅助化疗的分期系统和治疗策略与用于上皮性卵巢癌的相同。
PFTC常被诊断为晚期；19%、16%、46%和19%的妇女分别被诊断为I、II、III和IV期。因此，PFTC常表现为腹胀、恶心、厌食症、腹痛和静脉血栓栓塞，其典型原因是大量腹水、胸膜积液和转移性疾病，并伴有网膜或肠道受累。然而，触诊淋巴结和转移到脐，乳腺和脑也被报道为罕见的初始症状的PFTC。
在本研究中，我们报告了一个罕见的PFTC病例，最初以12厘米腹股沟皮下肿瘤的形式出现。我们还回顾了以腹股沟肿瘤为首发症状的PFTC病例的文献。肿瘤切除后，组织病理学和免疫组织化学(IHC)分析显示肿瘤由妇科恶性肿瘤转移淋巴结组成，但CT和MRI均未发现肿瘤。
2.案例陈述
一位77岁的绝经后妇女(孕妇2，第2段)被转介到我们的
因右腹股沟肿胀而住院，无恶性肿瘤史或无瘤史。检查显示右侧有一个12厘米的坚硬可移动的肿瘤。
腹股沟区。在MRI平扫上，肿瘤呈叶状多室囊性结构，内隔和实部。固体组分在扩散加权图像上表现为高信号强度，在表观扩散系数图上表现为低信号强度(图1)。血清鳞癌抗原和CA 19-9均为阴性，血清CA 125水平为36U/mL(参考文献≤35U/mL)，肿瘤诊断为皮下软组织恶性肿瘤，并经皮肤科医生切除(图2A)。


图1.腹股沟肿瘤的磁共振图像。(A)T1加权轴位，(B)T2加权轴位，(C)T1加权矢状位图像显示叶状多房囊性肿瘤。一个内隔膜和一个固体成分。在表观扩散系数(ADC)图上，固体成分表现为(D)高信号强度、扩散加权图像(DWI)和(E)低信号强度。
病理组织学分析显示一个低分化腺癌伴广泛出血和坏死(图2B)，较小的立方状癌细胞以乳头状和纤维间质的形式增殖。多房肿块包膜分离为纤维间隔，同时伴有边缘淋巴结转移。免疫组化(IHC)阳性PAX-8(图2e)，WT-1(图2F)病灶阳性，p53(图2G)高表达，细胞角蛋白(CK)7(图2D)阳性，CK 20、CDX-2和GATA 3阴性。



图2.腹股沟肿瘤的宏观和组织病理学表现。(a，B)腹股沟肿瘤的宏观图像。手术切除的腹股沟肿瘤的显微照片。(C)多房肿块包裹并分离于纤维间隔，同时伴有边缘淋巴结(箭头)并伴有转移(苏木精和伊红(HE)染色，百叶窗视野；右下角为5mm)。(D)由形成良好的毛细血管结构的不典型细胞增生组成的肿瘤(HE，×40)。(E-G)肿瘤细胞PAX-8(E)阳性，WT-1(F)阳性，p53(G)过表达(免疫组织化学染色，x 200)。
经阴道超声、增强的盆腔MRI和胸腹盆腔CT(图3A，B)显示子宫或卵巢内无其他异常表现。宫颈细胞学检查组织病理学分析：全子宫切除术采用双侧双侧卵巢切除术和网膜切除术。术中除左输卵管轻度水肿外，无特异性表现(图3 C)。腹腔冲洗细胞学显示有腺癌细胞存在。手术无并发症。


图3.输卵管的影像学、外科和病理表现。(A)T1加权和(B)T2加权磁共振图像无明显病变。(C)术中表现为左输卵管(黑箭头)轻度水肿，无其他异常。(d，E)左侧输卵管瘤高级别浆液性癌的显微照片。(D)位于左伞并暴露于表面的原发肿瘤(HE，百叶窗；左下角，5毫米)。(E)乳头状腺癌，呈破坏性实状(右)，显示基质浸润(HE，×100)。
输卵管组织病理学分析显示原发肿瘤
与表面暴露在左侧的寒武纪(图3)。乳头状腺癌具有破坏性的实体型，显示基质浸润(图3e)。考虑到
结果，患者被诊断为输卵管高级别浆液性癌伴巨大腹股沟淋巴结转移。根据2014年国际
妇产科联合会(FIGO)和肿瘤、淋巴结、转移(TNM)分期系统用于卵巢癌的术后手术分期WaspT1aNxM1期IVB[13，14]。
采用MyriadMy选择HRDTM试验(美国UT盐湖城MyriadGenetics实验室)检测同源重组缺陷状态和乳腺癌1/2基因(BRCA 1/2)突变。患者肿瘤出现同源重组修复缺陷，但未发现BRCA 1/2突变。由于担心肠穿孔，她拒绝接受贝伐单抗治疗。她每3周接受卡铂(AUC 5)和紫杉醇(175 mg/m2)的辅助化疗，共6周期，每日1次，用尼拉帕林(200 Mg)维持治疗。术后9个月无复发或转移。
3.讨论
目前PFTC的病例研究表明：(1)腹股沟肿胀虽然罕见，但仍可作为首发症状；(2)转移瘤可能比原发肿瘤大得多；(3)当IHC发现腹股沟淋巴结转移的妇科起源时，手术切除附件是必要的，即使没有异常的影像学表现。

虽然PFTC是一种罕见的妇科恶性肿瘤，但从2001年到2014年，浆液型的发病率增加了4.19倍。这一增长趋势的原因是有争议的，但部分原因可能是由于对PFTC旁路术的更多认识。浆液性输卵管上皮内癌病变于2001年首次报道，来自BRCA 1/2基因突变的妇女。在随后的十年中，有越来越多的组织病理学证据表明这些病变在高级别浆液性癌的发生中起着重要作用。此外，流行病学研究表明输卵管结扎对卵巢癌有保护作用。KurmanandShih提出了卵巢癌发病机制的理论，认为卵巢癌起源于输卵管，已被广泛接受。许多回顾性文献表明，输卵管结扎或机会性输卵管切除术后卵巢癌的发生率显著降低。
在本例中，PFTC最初表现为巨大的腹股沟皮下肿瘤，该肿瘤被确认为妇科原发转移性肿瘤，但未发现明显的原发病变。术后病理组织学分析显示肿瘤起源于输卵管，故认为腹股沟皮下肿瘤是PFTC罕见的首发症状。
接下来，我们回顾了类似案例的文献。根据2020年版的“系统评论和元分析报告”[21]，我们在PubMed和Google学者数据库(前100次点击)中进行了系统的文献搜索(前100次点击率)，就像以前的修改一样。关键词“腹股沟淋巴结”、“腹股沟淋巴结”、“输卵管癌”、“卵巢癌”、“原发性腹膜癌”。本研究仅限于英文文献，仅包括以腹股沟肿瘤为首发症状的PFTC研究。排除标准如下：(1)肿瘤诊断为腹股沟疝；(2)缺乏资料；(3)卵巢或输卵管的组织学分析；(4)会议论文、评论文章和系统评价。
我们确定了13项研究，涉及13例符合条件的病例。表1总结了14例原发部位，其中1例(7/14)未发现原发部位，1例未经PET-CT证实，另1例经PET-CT(3/7)、CT(3/7)或经阴道超声(1/7)证实。腹股沟淋巴结正中位大小为3cm(1.9~12 cm)。在大多数病例(10/14)中，恶性肿瘤仅限于附件，腹腔播散和盆腔淋巴结转移分别为3例和1例。这些发现提示卵巢或输卵管癌原发于无腹股沟肿瘤的原发部位相对较小，在影像学上不易发现。


表1.卵巢或原发性输卵管癌最初表现为腹股沟淋巴结转移的病例摘要。


腹膜，乙状结肠，膈肌，PLN，PAN。FT，输卵管；Ov，卵巢；Hist，组织学；SCC，鳞状细胞癌；SC，浆液癌；AC，腺癌；HGS，高级别癌；LGS，低度浆液癌；EC，子宫内膜样癌；CT，计算断层扫描；TVUS，经阴道超声；Taus，经腹超声；PET，正电子发射断层扫描；AXR，腹部X-射线；P，腹膜；DA，隔膜；PLN，淋巴结；PAN，主动脉瓣旁淋巴结；OM，网膜；Size1，肿瘤大小；术前诊断；术前诊断；腹股沟淋巴结转移；Size 2，肿瘤的宏观发现；Meta，转移部位；Surg，手术；Rec，复发；Comp，完全手术；OPT，最优手术；Sub，次优手术；PFS，进展-转移(月)；OS，总生存期(月)。

14例中12例(27~37)行一期复位手术，两次行新辅助化疗，然后间隔切除手术。盆腔和主动脉旁淋巴结清扫术2例，除腹股沟外淋巴结转移外，仅2例证实有淋巴结转移，在手术方面，完全切除11例，最佳2例，次优1例。这些结果提示，以腹股沟肿瘤为首发症状的卵巢癌或PFTC患者(10/14例(71.4%))均有局限性附件病伴孤立性腹股沟淋巴结转移。
在接受完全切除的妇女中(n=11)，随访期间未发现复发，其余3例中，2例在手术切除时有多个转移，术后8个月和13个月分别复发。根据这些发现，腹股沟淋巴结转移可分为Ⅳ期卵巢或输卵管癌，以无腹股沟肿瘤为首发表现的卵巢或输卵管癌患者预后良好。
一项基于人群的研究利用监测、流行病学和最终结果数据库对腹股沟淋巴结转移妇女的预后进行了检查[38例因腹股沟淋巴结阳性而患Ⅳ期卵巢癌的妇女的预后(46.3%)优于其他组(32.9%，p<0.001)和IV期远处转移组(25.3%，p<0.001)。因此，对最初以腹股沟肿瘤为首发表现的输卵管癌患者的预后没有进行检查。
先前的一项研究对流产或流产后胎儿卵巢淋巴引流通路进行了研究。本研究发现卵巢有三条淋巴引流通路：腹部和盆腔通路是最主要的途径，腹股沟是一种次要的途径。同时前哨淋巴结的检测卵巢癌淋巴结转移困难，认为腹腔淋巴道和盆腔淋巴通路是淋巴结转移的主要途径。另一种关于PFTC最初以腹股沟淋巴结转移为首发表现的假设是输卵管和Nuck肛门内的同步高级别浆液性癌。Nuck管是由阴道闭合过程失败引起的腹膜异常未闭袋。它在腹股沟和女性腹股沟之间创造了一条通路，例如，腹股沟子宫内膜异位症发生在Nuck[43]的管道上。因此，我们的病例有可能是输卵管癌与异位原发性腹膜癌同时发生于腹股沟子宫内膜。然而，输卵管癌伴腹股沟淋巴结转移是合理的，因为输卵管癌与腹股沟淋巴结癌的病理表现相似(图2C)。
虽然对PFTC最初表现为腹股沟淋巴结转移有一些可能的假设，但我们认为大的腹股沟淋巴结转移伴小的原发肿瘤是一种独特的卵巢和输卵管癌，一些作者认为免疫系统可能在这种独特类型的癌中发挥关键作用，但确切的机制尚不清楚，因此需要进一步的分子研究来揭示这种独特类型癌的特征和转移机制。。
不明来源的腹股沟淋巴结转移的主要部位为下肢皮肤、宫颈、外阴、躯干、直肠、肛门、卵巢和阴茎。由于其罕见，不知道PFTC转移到腹股沟淋巴结的频率。高级别浆液性PFTC的IHC染色模式与卵巢高级别浆液癌一致：细胞角蛋白7(CK 7)、WT-1、PAX-8和雌激素受体阳性，CK 20和CDX-2阴性。
这项研究的力量在于，它可能是第一次审查卵巢和输卵管癌的早期症状的腹股沟肿瘤的预后。我们相信，我们的病例表现也有助于临床医生了解卵巢和输卵管癌罕见的最初症状。不过，这项研究有几个局限：第一，我们的检讨结果可能有发表上的偏差，需要审慎的解释。例如，以腹股沟肿瘤为首发症状的卵巢和输卵管癌的不良预后可能未见报道。
第二，由于本审查所包括的所有研究都是个案报告，可能存在严重的偏见。第三，本例未行盆腔和主动脉旁淋巴结切除术。ASA先前的随机试验检查了淋巴结清扫术在晚期卵巢癌患者中的作用，但未显示出有生存价值。由于盆腔和主动脉旁淋巴结转移未被确定，是否分离出腹股沟淋巴结转移仍不清楚。第四，我们认为我们的案例的特点是独特的，没有进行分子检测。为了证明我们的假设是正确的，需要进行分子检查，如IHC和遗传分析。

4. 结论
对于原发于腹股沟淋巴结转移不清的肿瘤，剖腹探查术或先进的影像学检查(如PET-CT)可在IHC分析显示妇科原发恶性肿瘤时有所改善。