抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎患者的抗瓜氨酸肽抗体...

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抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎患者的抗瓜氨酸肽抗体表达及其与临床特征和结果的关联

摘要
背景和目的：抗瓜氨酸肽抗体 (ACPA) 是类风湿性关节炎中检测到的一种特征性抗体，可通过中性粒细胞胞外陷阱的形成与抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA) 相关性血管炎 (AAV) 相关联。我们调查了 AAV 患者的 ACPA 阳性率，并评估了 ACPA 与其临床特征和结果的关联。材料和方法: 共有 168 名 AAV 患者在诊断时同时具有 ACPA 和 ANCA 结果。研究了临床和实验室变量，包括伯明翰血管炎活动评分 (BVAS) 和五因素评分 (FFS) 的疾病特异性指数。将全因死亡率、复发和终末期肾病以及间质性肺病（ILD）作为患者的结局进行评估，并使用 Kaplan-Meier 生存分析比较患者的无事件生存率。团体。结果：分别有 15 名 (8.9%) 和 135 名 (80.4%) 患者的 ACPA 和 ANCA 呈阳性。ACPA 阴性和 ACPA 阳性患者的基线变量没有显着差异。ACPA 的绝对滴度也与 BVAS、FFS、红细胞沉降率或 C 反应蛋白没有显着相关性。此外，ACPA 阴性和 ACPA 阳性 AAV 患者之间的总体、无复发和无 ESRD 生存率没有差异。然而，当根据 ACPA 和 ANCA 状态将患者分为 4 组时，结果存在差异，ACPA 阳性 ANCA 阳性组的累积无复发生存率最低，而在ANCA 阳性 ANCA 阳性、ACPA 阳性 ANCA 阴性之间的复发，和 ACPA 阴性 ANCA 阳性组。最后，ACPA 阳性和 ACPA 阴性 AAV 患者的累积无 ILD 生存率相当。结论：在 AAV 中 ACPA 表达的检测并不少见。然而，ACPA 的存在并不影响患者的基本特征和结果，这表明需要进一步探索这种抗体在 AAV 患者中的作用。


一、简介
抗瓜氨酸蛋白抗体 (ACPA) 是一组针对各种瓜氨酸蛋白的自身抗体。瓜氨酸化通常发生在发育和再生的生理过程中，由肽基-精氨酸脱亚胺酶催化。然而，炎症可能引发对瓜氨酸蛋白的耐受性丧失并促进 ACPA 的致病性，导致 ACPA 在几种自身免疫性疾病中持续产生和维持，例如类风湿性关节炎 (RA) 和系统性红斑狼疮 。鉴于 ACPA 在 RA 中的特异性极高，ACPA 表达被添加到 2010 年的 RA 分类标准中，这在之前的 1987 年标准中没有包括。此外，已经证明，高 ACPA 滴度可以预测 RA 在随访期间的侵袭性进展。除了 ACPA 在 RA 关节损伤分类和评估中的临床意义外，ACPA 阳性被认为会增加关节外表现的风险，例如间质性肺病 (ILD) 和心血管疾病 .
抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 相关血管炎 (AAV) 是一种小血管血管炎，类似于免疫复合物血管炎。根据其临床、生化、放射学和组织学特征，可以区分 AAV 的三种亚型：嗜酸性肉芽肿性多血管炎 (EGPA)、肉芽肿性多血管炎 (GPA) 和显微镜下多血管炎 (MPA)。AAV 和 ACPA 都与中性粒细胞胞外陷阱 (NET) 的形成有关 。事实上，以前的研究报告说，NETs 的形成与 ANCAs 的产生和 AAV 活动直接相关。另一项研究证明了治疗性 ACPA 与瓜氨酸特定位点结合的抗炎特性，从而减轻了炎症性关节炎动物模型中的炎症负担。
根据目前可用的证据，可以合理推测 ACPAs 可能发生在 AAV 患者中，并且可以通过 NETs 的形成加速 AAV 活动。然而，迄今为止，还没有研究阐明 ACPA 在 AAV 患者中的临床意义。因此，在本研究中，我们测量了 AAV 患者的 ACPA 阳性率，并在随访期间调查了 ACPA 与其临床特征和结果的关联。
二、材料与方法
2.1。选修科目我们回顾性审查了 244 例 AAV 患者的医疗记录。根据 2007 年提出的欧洲医学机构 AAV 算法和 2012 年发布的修订后的国际教堂山共识会议血管炎命名法，所有患者都被归类为患有 AAV。他们最初是在延世内科风湿病科诊断的2000 年 10 月至 2020 年 12 月在 Severance 医院的大学医学院。所有患者都有完善的医疗记录，用于审查他们的临床特征和实验室检测结果，包括 ANCA 阳性检测结果，并评估最初的伯明翰血管炎活动评分 (BVAS) 和五因素评分 (FFS)。
在最初考虑的 244 名 AAV 患者中，有 75 名被排除在研究之外，因为 ACPA 在他们的疾病诊断中没有进行测试。在其余 169 名 AAV 患者中，一名患者被排除在研究之外，因为该患者可被归类为 AAV 和 RA 的重叠综合征。该患者的临床特征为髓过氧化物酶-ANCA阳性，胸部影像学观察到磨玻璃样混浊，提示肾血管炎表现为血尿和蛋白尿。肾活检证实了寡免疫快速进展性肾小球肾炎。因此，患者的诊断结论为 MPA。尽管如此，由于该患者也符合 2010 年的 RA 分类标准，因为通过全身骨扫描记录的关节疼痛和关节炎、高血清 ACPA 浓度以及 ESR 和 CRP 升高，该患者在研究受孕时被排除在外。
最终，研究中纳入了 168 名同时具有 ACPA 和 ANCA 结果的 AAV 患者（图 1）。本研究得到了 Severance 医院（韩国首尔，IRB 编号 4-2020-1071）的机构审查委员会 (IRB) 的批准。鉴于研究的回顾性设计和匿名患者数据的使用，放弃了书面知情同意的要求。

244例符合2007 EMA算法和2012年CHCC定义及ANCA诊断结果的AAV患者

75例无ACPA诊断结果者

一

169例AAV患者

ACPA诊断

1例重叠综合征患者

AAV和RA

168例AAV患者，两者均有结果

ACPA和ANCA在诊断中的应用

图 1. 选择 168 名患者的流程图。AAV：抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎；EMA：欧洲药品管理局；CHCC：教堂山共识会议；ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体；ACPA：抗瓜氨酸蛋白抗体；RA：类风湿性关节炎。

2.2. 诊断时的变量评估
年龄、性别和吸烟史被记录为人口统计数据。计算了 ACPA 阳性患者的数量，并回顾了使用酶联免疫吸附测定法测量的相关滴度。获得了有关 AAV 亚型、ANCA 阳性、基于BVAS的项目和 AAV 特定指数（包括 BVAS 和 FFS）的信息。还评估了并发合并症的存在以及红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白 (CRP) 的急性期反应物的结果。
2.3. 随访期间评估的结果
将全因死亡率、复发和终末期肾病 (ESRD) 以及 ILD 的发生率作为结果进行评估。基于死亡的随访期定义为从 AAV 诊断之日到已故患者死亡之日和幸存患者最后一次就诊之日的时间间隔。基于复发的随访期定义为复发患者从诊断时间到复发时间的间隔，以及未复发患者的最后一次就诊日期，这是欧洲反抗联盟预先规定的。风湿病建议。此外，基于 ESRD 的随访期定义为 ESRD 患者从诊断时间到开始肾脏替代治疗的时间间隔，以及没有 ESRD 患者的最后一次就诊日期。最后，基于 ILD 的随访期被定义为 ILD 患者从诊断时间到 ILD 发展时间的间隔，以及没有 ILD 的患者最后一次就诊的时间；诊断时 ILD 患者的随访期被认为是零。统计接受糖皮质激素和免疫抑制药物环磷酰胺、利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、他克莫司和甲氨蝶呤的患者人数。
2.4. 统计分析
所有统计分析均使用 IBM SPSS Statistics for Windows，版本 25（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）进行。连续变量表示为具有标准偏差的平均值，而分类变量表示为数字（百分比）。使用学生t检验评估两个连续变量之间的显着差异，并使用卡方检验和 Fisher 精确检验分析分类变量。进行 Pearson 相关分析以计算两个变量之间的相关系数。患者组累积生存率的总体和成对比较通过 Kaplan-Meier 生存分析和对数秩检验进行，视情况而定。统计学显着性设定为p < 0.05。
3. 结果
3.1。基线特征
就诊断时评估的变量而言，168 名 AAV 患者的平均年龄为 58.6 岁，其中 33.3% 为男性。AAV 患者 ACPAs 检出率为 8.9%，其中 135 例（80.4%）患者 ANCAs 阳性。最常见的 BVAS 项目是肺部受累（64.9%），其次是肾脏受累（58.9%）。平均 BVAS 和 FFS 分别为 13.3 和 1.3。67 名患者 (39.9%) 患有高血压，48 名患者 (28.6%) 出现间质性肺病。对于随访期间评估的结果，16 名患者（9.5%）死亡，55 名患者（32.7%）复发，28 名患者（16.7%）进展为 ESRD。分别对 156 名 (92.9%)、93 名 (55.4%) 和 88 名患者 (52.4%) 使用了糖皮质激素、硫唑嘌呤和环磷酰胺（表 1）。

表 1. 168 名 AAV 患者的诊断特征、结果和随访期间的药物治疗。

值表示为平均值（标准偏差）或N(%)。ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体；AAV：ANCA相关性血管炎；ACPA：抗瓜氨酸肽抗体；MPA：显微镜下多血管炎；GPA：肉芽肿性多血管炎；EGPA：嗜酸性肉芽肿伴多血管炎；MPO：髓过氧化物酶；P：核周；PR3：蛋白酶3；C：细胞质；BVAS：伯明翰血管炎活动评分；FFS：五因素评分；ESR：红细胞沉降率；CRP：C反应蛋白。

3.2. 153 名 ACPA 阴性和 15 名 ACPA 阳性 AAV 患者之间的差异
在诊断时测量的变量中，ACPA 阴性和 ACPA 阳性 AAV 患者之间的人口统计学数据没有显着差异。同样，AAV 亚型的比例、ANCA 检出率、基于 BVAS 的临床表现数量、AAV 特异性指标、合并症类型和实验室检查结果在这两组之间没有差异。此外，在随访期间，两组之间的给药药物没有显着差异（表1）。此外，ACPA 的滴度与 BVAS (r = -0.066, p = 0.394)、FFS (r = -0.111, p = 0.153)、ESR (r = -0.137, p = 0.076) 或 CRP ( r = -0.084, p= 0.282)。

3.3. ACPA 阴性和 ACPA 阳性 AAV 患者的总体、无复发和无 ESRD 生存率的比较
ACPA 阴性和 ACPA 阳性 AAV 患者的总体、无复发和无 ESRD 生存率没有显着差异（图 2）。此外，我们比较了 33 名 ANCA 阴性 AAV 患者中 ACPA 阴性和 ACPA 阳性患者的总体、无复发和无 ESRD 生存率。在这些患者中，与 ACPA 阴性组相比，ACPA 阳性患者的疾病复发率显着更高（p = 0.021）（图 3）。

图 2. ACPA 阴性 ( n = 153) 和 ACPA 阳性 ( n = 15) AAV 患者 的总体、无复发和无 ESRD 生存率的比较。ESRD：终末期肾病；ACPA：抗瓜氨酸蛋白抗体；自动驾驶汽车；抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎。

图 3. ANCA 阴性 AAV ( n = 33) 患者 中 ACPA 阴性和 ACPA 阳性患者的总体无复发和无 ESRD 生存率。ESRD：终末期肾病；ACPA：抗瓜氨酸蛋白抗体；ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体；AAV：抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎。

3.4. 有和无 ANCA 患者的疾病复发率
先前已证明 ANCA 是 AAV 患者疾病复发的预测因子。在比较有和无 ANCA 患者的累积无复发生存率时，我们发现 ANCA 阳性 AAV 患者的累积无复发生存率显着低于 ANCA 阴性 AAV 患者，与现有文献一致（p = 0.021 ）（图S1）。
3.5. 根据 ACPA 和 ANCA 检测比较总体、无复发和无 ESRD 生存率
接下来，根据 ACPA 和 ANCA 检测结果将 AAV 患者分为四组：ACPA 阳性 ANCA 阳性、ACPA 阳性 ANCA 阴性、ACPA 阴性分别为 11、4、124 和 29 名患者。分别为 ANCA 阳性和 ACPA 阴性 ANCA 阴性组。四组 AAV 患者的总生存率和无 ESRD 生存率无显着差异。另一方面，各组的复发率存在差异，ACPA 阳性 ANCA 阳性 AAV 患者的累积无复发生存率最低（p = 0.047）（图 4)。然而，ANCA 阳性 ANCA 阳性组、ACPA 阳性 ANCA 阴性组和 ACPA 阴性 ANCA 阳性组的复发率没有显着差异。

图 4. 根据存在 ACPA 和 ANCA 的总体、无复发和无 ESRD 生存率。ESRD：终末期肾病；ACPA：抗瓜氨酸蛋白抗体；ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体；自动驾驶汽车；抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎。

3.6. 根据 ACPA 阳性的 ILD 的发生
为了评估 ACPA 表达对随访期间 ILD 发展的影响，我们在 AAV 患者中搜索了新发展的 ILD，并在两名 ACPA 阳性和八名 ACPA 阴性 AAV 患者中发现了它。在应用 Kaplan-Meier 生存分析时，我们发现 ACPA 阳性和 ACPA 阴性 AAV 患者的累积无 ILD 生存率没有差异（p = 0.840）（图 5）。

图 5. 根据 ACPA 状态，AAV 患者 ILD 从头发生。ILD：间质性肺病；AAV：抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎；ACPA：抗瓜氨酸蛋白抗体。

4。讨论
在这项研究中，我们首先评估了 AAV 患者的 ACPA 检出率，并通过伴随的 AAV 活动和随访期间的结果调查了 ACPA 的关联。这些分析得出以下发现：（i）在 8.9% 的 AAV 患者中检测到 ACPA；(ii) ACPA 阳性和 ACPA 水平均与伴随的 AAV 特异性指数或急性期反应物无关；(iii) ACPA 阴性和 ACPA 阳性 AAV 患者在结局发生率方面没有表现出任何差异；(iv) ACPA 和 ANCA 的额外预后作用并不明显，因为 ACPA 阳性 ANCA 阳性、ACPA 阳性 ANCA 阴性和 ACPA 阴性 ANCA 阳性组的疾病复发率相当。
ACPA 通常被认为是 RA 患者或有患 RA 风险的个体的高度特异性抗体。有趣的是，有研究分析了 ACPA 阳性对自身免疫性疾病患者的影响。Skare 等人之前的一项研究。调查了系统性红斑狼疮 (SLE) 中的 ACPA 阳性率，并报告说，13.7% 的 SLE 患者（相对较高）具有 ACPA 阳性。然而，与我们的研究结果相似，没有发现患者的临床特征存在差异。在对两个明确定义的欧洲 SLE 患者队列的分析中重复了这些观察结果，这些队列在有和没有 ACPA 的患者中显示出相似的美国风湿病学会定义的表型，而 Ziegelasch 的研究报告 ACPA 阳性率为 5.4-6.8%。另一方面，一项意大利研究对原发性干燥综合征患者的 ACPA 进行了调查，结果表明 ACPA 阳性率为 9.9%，这表明与流行的滑膜炎有关。我们的研究结果发现，AAV 中 ACPA 的检出率为 8.9%，这似乎高于在正常人群中的检出率。总之，这些发现表明 ACPA 检测可能不是 RA 患者的独有实验室特征，并且可能在自身免疫性疾病患者中更频繁地检测到。
在 RA 患者中，ACPA 的存在和 ACPA 滴度被认为与 ILD的发展有关。特别是，先前报道抗瓜氨酸烯醇化酶肽 1 的表达与 ILD 密切相关，并建议作为预测其在 RA 患者中发展的生物标志物。因此，我们假设 ACPA 阳性 AAV 患者在诊断时或病程期间可能比 ACPA 阴性 AAV 患者表现出更高的 ILD 发病率。然而，根据 ACPA 检测，诊断时 ILD 的发生率和随访时 ILD 的新发发生率没有显着差异。此外，诊断时肺部表现的频率在这两组之间没有差异。因此，可以得出结论，ACPA 表达可能与 AAV 患者的 ILD 无关，这与 RA 不同。
比较 ACPA 阳性和阴性患者的基线特征表明，在疾病诊断时所研究的变量没有差异。此外，ACPA 阳性和阴性患者的全因死亡率、复发和终末期肾病结局相似，表明该抗体的临床价值可能相对有限。目前尚不清楚 ACPA 阳性是否会增加 AAV 的复发。然而，之前的一项研究表明，ANCA 和抗肾小球基底膜抗体双血清阳性的患者具有显着的临床结果，提出了一种可能性，即 ANCA 和 ACPA 的共存也可能与疾病复发的风险增加有关，原因如下：(i) ANCA 阳性是 AAV 患者疾病复发的一个众所周知的因素 和 (ii) RETRO 研究的先前观察表明，具有 ACPA 阳性的 RA 患者复发风险较高。支持这一结果，我们发现在对 ANCA 阴性患者的亚组分析中，具有 ACPA 阳性的 AAV 患者的疾病复发率显着更高，如图 3所示. 在我们的分析中，尽管全因死亡率和 ESRD 的患者结局具有可比性，但根据 ACPA 和 ANCA 检测状态将患者分为四组时，疾病复发率存在差异。特别是，ACPA 和 ANCA 双阳性患者在随访期间似乎具有最低的累积无复发生存期，而与 ACPA 阳性 ANCA 阴性和 ACPA 阴性 ANCA 阳性组相比，统计学意义不明显。由于每个亚组中的患者数量非常少，虽然应该给出谨慎的解释，但很明显，未来的研究有必要调查 ACPA 阳性以及 ANCA 对估计患者结果的影响。

我们研究的一个优点是，我们首先在具有相同种族和地理特征的 AAV 患者的单中心队列中研究了 ACPA 的临床意义。然而，我们的研究也有一些局限性。首先，这项研究是在一个中心进行的，并且由于 ACPA 测试不常规推荐用于 AAV，因此存在选择偏差。其次，即使发现患者服用的药物具有可比性，但治疗策略无法调整，因为这是一项回顾性研究。第三，本研究无法确定导致 AAV 患者中 ACPA 表达的病理机制。未来对 AAV 患者的前瞻性和多中心研究将验证我们的结果，并展示有关 ACPA 对 AAV 影响的更可靠信息。

5。结论
总之，

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