具有非典型强化模式的肝细胞癌概述：具有病理相关性

admin · 发表于 2022-4-13 16:20:45

具有非典型强化模式的肝细胞癌概述：具有病理相关性的磁共振成像谱
摘要

在肝硬化的情况下，当大于 1 cm 的结节出现典型的影像学表现（包括动脉血供过多和门静脉冲洗）时，肝细胞癌 (HCC) 的诊断很简单。然而，由于肝癌发生的复杂性，并非所有 HCC 都具有典型的血管行为。非典型形式，如无冲洗的多血管 HCC、等血管或什至低血管 HCC 可能造成诊断难题。在这种情况下，重要的是还要考虑弥散加权成像和肝胆期结节的外观。在这方面，肝胆期弥散受限和低信号提示恶性肿瘤。如果这两种发现都存在于没有洗出的高血管病变中，或者甚至在肝硬化肝脏的等血管或低血管病变中，应考虑肝癌。此外，其他辅助影像学检查结果，如包膜的存在、脂肪含量、T2 加权图像上的信号强度，有利于 HCC 的诊断。另一种形式的非典型 HCC 是在肝胆期表现出高信号的病变。因此，本研究的目的是概述具有非典型强化模式的 HCC，并重点关注其磁共振成像 (MRI) 特征。

为了正确表征肝硬化肝脏中的非典型 HCC 病变，不仅要考虑结节的血管行为，还要考虑 MRI 的辅助特征，例如弥散受限、肝胆期低信号和 T2 加权高信号。脂肪含量、电晕增强、镶嵌结构是其他 MRI 特征，即使在没有典型血管轮廓的情况下也有利于 HCC 的诊断。

介绍

肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，是全球癌症死亡的第五大原因。在超过 90% 的病例中，HCC 发生在肝硬化中。早期诊断 HCC 具有重要的临床意义，因为可以进行切除、移植或局部消融治疗等治愈性治疗。为了实现这一目标，美国肝病研究协会 (AASLD) 建议对高危患者每六个月进行一次超声随访。如果检测到大于 1 厘米的结节，患者应接受计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 的进一步检查。存在动脉高强化，随后出现门静脉期或延迟期的冲洗，足以在肝硬化的情况下诊断 HCC，而无需进行组织活检。除了 CT 和 MRI，对比增强超声 (CEUS) 是相对较新的成像方式，它可以实时描绘 HCC 的典型血管轮廓。CEUS 用于肝硬化的多种适应症：表征在监测 US 中检测到的结节，以便及时评估，从而避免在良性病变的情况下进行不必要的进一步成像；在疑似动脉门静脉分流的情况下，为 CT 和 MRI 添加额外信息；并在考虑肝活检之前提供更多关于 CT 和 MRI 上不确定结节的信息。然而，CEUS 有一些局限性，包括无法进行 HCC 分期。因此，一旦检测到恶性肿瘤，就需要 CT 或 MRI 对疾病进行分期。

如果在肝硬化中检测到的结节小于 1 厘米，建议每隔 3 个月进行一次超声随访，以检测病变的生长情况。尽管典型的强化模式具有高度特异性 (97-99%)，但其敏感性较低，因为 30% 的 HCC 因未成熟的新生血管形成而具有非典型强化。根据以前的出版物，非典型强化模式的发生率在小且分化良好的 HCC 中最为常见。因此，一些 HCC 被误诊，因为它们没有表现出这些特定的成像标准，表现为等/低血管病变、边缘增强病变或没有洗出的高血管病变。

因此，我们在此寻求概述 HCC 在血管行为方面的非典型表现，并重点关注可用于建立准确诊断的 MRI 特征。

肝癌发生

肝硬化可能是由慢性病毒性肝炎、慢性酒精滥用、不同的遗传和获得性代谢疾病引起的，非酒精性脂肪肝（NAFLD）是现代世界新的流行性肝病。在所有病因中，慢性病毒性肝炎患者发生 HCC 的风险最高。最近的许多研究表明，在使用基于干扰素的抗病毒治疗实现持续病毒学应答 (SVR) 的丙型肝炎病毒感染患者中，HCC 的风险降低。然而，在接受新的直接抗病毒药物 (DAA) 的患者中，HCC 风险存在相互矛盾的数据。即与干扰素相反，这些药物也可用于已经发展为肝硬化的晚期肝病患者。此外，DAA 会导致免疫系统扭曲，这不仅会导致病毒超载迅速减少，还会改变炎症特征，从而加速已经存在的临床前癌症的生长。影像学在这些患者亚群中的作用是早期发现 HCC 作为长期肝硬化最重要的并发症。

人们普遍认为，在肝硬化中，HCC 的发展经历了从低级别发育异常结节 (DN) 开始的肝癌发生的多步骤过程，然后是高级别 DN，早期 HCC，最后是进展性 HCC。低级别 DN 是模糊或明显的结节性病变，细胞密度轻度增加，无细胞学异型性，在形态上与周围的再生结节无法区分。然而，这种区别在临床上并不那么重要，因为低级别 DN 进一步去分化的风险仅略有升高。相比之下，高级别 DN 是具有细胞和结构异型性的癌前病变。在大多数高级 DN 中也发现了罕见的未配对动脉。早期 HCC 被定义为分化良好的病变，缺乏纤维假包膜，具有五个主要的组织学特征：（1）细胞密度增加；(2) 结节内不同数量的门静脉束；(3) 频繁的腺泡和/或假腺模式；(4)常见的弥漫性脂肪变化；(5) 不同数量的未配对动脉。 40% 的直径小于 2 厘米的肿瘤可见弥漫性脂肪变化。然而，所有这些特征也可能存在于高级别 DN，因此即使在病理检查中，也很难准确区分这些病变和早期 HCC。迄今为止，间质浸润的存在被认为是区分早期 HCC 与发育不良结节的最重要的病理学发现。进展性 HCC 是明显的结节性病变，与早期 HCC 相比，具有微血管侵袭和转移的倾向。尽管病理学家已就肝硬化结节的组织学特征达成共识，但仍缺乏用于识别早期非典型强化 HCC 的精确放射学标准。

肝癌发生的标志是结节血管化的变化。在肝癌发生开始时，结节显示动脉血供不足，门静脉灌注仍然存在。随后，动脉和门静脉血流灌注均下降。该步骤之后是动脉血管分布增加至等血管模式，并在结束时增加血管模式。血管过多是许多不成对的动脉形成的结果。结节中结节型是一种特定的血流动力学模式，其特征是在低血管背景下出现动脉多血管斑。由于未配对动脉数量不足，早期 HCC 常不存在典型的血管强化，包括动脉血供过多和门静脉冲洗。因此，在常规 MRI 上检测这些结节仍然非常困难。先前的研究表明，早期 HCC 在生物学上是侵袭性较小的病变，与小的多血管 HCC 相比，微血管侵犯的发生率要低得多。由于早期 HCC 有很大的手术治愈机会和低复发风险，因此检测这些病变并正确表征它们具有重要的临床意义。

肝细胞癌的影像学诊断

HCC 诊断的现行指南

根据 AASLD 和欧洲肝脏研究协会 (EASL) 发布的国际指南，肝硬化患者 HCC 的无创诊断基于检测到动脉高强化，然后在门静脉期冲洗。虽然这种血管行为被认为是 HCC 诊断的放射学标志，但它的敏感性较低，因为 30% 的 HCC 由于未成熟的新生血管形成而具有非典型强化。非典型强化模式通常存在于小且分化良好的 HCC 中。这些结果表明，当前的 HCC 无创诊断指南对早期 HCC 的价值可能有限，并且可能导致许多假阴性结果。因此，在早期 HCC 的诊断中显然需要新的影像学标准，因为建议对所有非典型结节进行肝活检有许多缺点，例如出血、感染和取样不足。在这方面，最近的研究强调了辅助特征的效用，例如 T2 加权高信号、脂肪含量增加、肝胆期 (HBP) 低信号和扩散加权成像 (DWI) 高信号用于检测早期 HCC。43-45在没有典型血管分布的直径为 1-2 cm 的结节中，在上述辅助 MRI 特征中存在三个或更多阳性发现，已显示显着提高敏感性 (77%) 而不会降低特异性 (95%)。

肝脏影像报告和数据系统 (LI-RADS) 是由美国放射学院开发的，目的是规范肝细胞癌风险患者中发现的病变和假性病变的诊断和报告。此外，还讨论了各种良性和恶性肝肿瘤的成像标准，包括非 HCC 恶性肿瘤，如胆管癌。LI-RADS 根据其影像学特征将肝脏病变从 LR-1 分类到 LR-5，反映其为 HCC 的可能性。类别 LR-1 和 LR-2 包括肯定 (LR-1) 或可能是良性病变 (LR-2)。LR-3 是具有中度 HCC 风险的病变，LR-4 包括可能是 HCC 的观察结果，而 LR-5 被认为是绝对 HCC。LI-RADS 算法可应用于肝硬化患者、慢性乙型肝炎感染患者和既往 HCC 患者的 CT 和 MRI 检查。使用 LI-RADS对病变进行分类是基于主要的影像学标准，其中动脉期高增强和冲洗外观是最重要的。47-50然而，还有一些其他主要特征有利于 HCC 的诊断。在这方面，增强胶囊对HCC具有很强的预测价值。组织学上，它与真包膜或假包膜相关。它被视为门静脉期、延迟期或过渡期平滑超强化的外围边缘。此外，阈值生长定义为 ≤6 个月内直径增加 ≥50%，或 6 个月内直径增加 ≥100%，最小增加至少 5 mm，是恶性肿瘤的有力指标。此外，强烈建议使用辅助特征来进一步定义最终类别。

目前的欧洲肝脏研究协会赞成使用巴塞罗那临床肝癌 (BCLC) 分期系统对 HCC 进行临床分类。在这个系统中，预后预测由与肿瘤状态、肝功能和健康状态相关的变量定义。影像学在该分类系统中的作用是准确评估肿瘤结节的数量、大小、门静脉侵犯的存在和疾病的肝外扩散。对于单个HCC结节小于2 cm，或2-3个HCC结节达3 cm的病例，在肝功能保留的情况下，可进行切除、消融、移植等根治性治疗。相反，对于晚期病例，化疗栓塞或全身治疗是首选方法。

与肝硬化和 HCC 患者并发症发生率较高相关的先决条件之一是肌肉减少症，定义为骨骼肌质量、质量和功能的丧失。在这方面，已经发表了许多研究，试图评估肌肉减少症对接受治疗的 HCC 患者结果的真正临床影响。然而，迄今为止，肌肉减少症评估的方法还没有标准化。有许多不同的 CT 方法可用于评估肌肉减少症，例如测量第三腰椎中部的双侧腰大肌总面积，或测量脐水平的腰大肌块厚度等。缺乏标准化和统一的临界值表明需要进一步研究来阐明肌肉减少症对肝硬化 HCC 患者治疗结果的影响。

诊断 HCC 的辅助 MRI 特征

肝癌发生是一个复杂的过程，不仅包括血管分布的变化，还包括结构、细胞密度、肝细胞功能和枯否细胞数量或功能的变化。因此，肝选择性造影剂的开发，例如钆塞酸或钆苯酸葡胺，以及将 DWI 引入腹部 MRI 方案，不仅可以评估新血管形成，还可以评估肝癌发生过程中发生的其他过程。

肝细胞特异性造影剂钆-乙氧基苄基-二乙烯三胺五乙酸 (Gd-EOB-DTPA) 是一种双重造影剂，它结合了常规细胞外造影剂和肝胆期的特性。它使用有机阴离子转运多肽 OATP1B1（与 OATP8 同义）和 OATP1B3 受体转运到肝细胞中。位于肝细胞或肿瘤细胞小管膜中的多重耐药相关蛋白 2 (MRP2) 负责将肝胆药物排泄到胆管中。 OATP 转运蛋白通常被抑制，而 MRP2 在恶性肝病灶（如 HCC）中过度表达，因此在肝胆期显示低信号。OATP 受体不仅对于检测 HCC，而且对于预测复发率和总体预后的重要性最近已得到证实。在这种情况下，已经证明 OATP 免疫反应性的进行性丧失与肿瘤肝细胞获得的胆道表型密切相关，这表明 HCC 患者更快复发和总体预后更差的高风险。Vasuri最近的研究还概述了评估肝胆期 HCC 的 MRI 特征与组织学上定义的 HCC 不同形态血管模式之间相关性的重要性。等人. 本研究和类似的未来研究的结果可以使 HCC 的术前亚分类更准确，以区分预后良好和不良的患者。

许多先前的研究表明，OATP1B/B3 表达的降低发生在肝癌发生过程的早期，甚至在新血管形成之前。另一方面，再生结节或低度发育异常结节保持摄取 OATP1B/B3 转运蛋白和排泄转运蛋白 MRP2 的正常表达。因此，肝硬化结节恶性肿瘤的第一个迹象可能是 HBP 的低信号，随后出现动脉血管过多。Gd-EOB-DTPA 在检测和表征非典型增强型 HCC 中的效用已在最近的许多报告中得到证实。在这方面，Golfieri等人. 测试了 111 个非典型肝硬化结节，结果表明 HBP 低信号是恶性肿瘤的最强标志物，敏感性为 88%，阴性预测值为 91%，诊断准确率为 93%。同一组作者表明，在 MRI 方案中添加 HBP 阶段后，检测小 HCC 的敏感性和特异性显着提高，分别从 88.4% 提高到 99.4%，从 88% 提高到 95%。非典型结节的高发病率，特别是小病灶中的高发病率，以及它们常见的恶性肿瘤，表明需要将 Gd-EOB-DTPA 纳入标准 MRI 方案以评估肝硬化。然而，应记住，肝功能障碍或高胆红素血症可导致肝特异性对比剂摄取减少，从而导致 HBP 上 HCC 病变的显着性降低。

DWI 在肝硬化结节表征中的价值可以通过肝癌发生过程中发生的进行性细胞变化来解释。众所周知，DWI 信号强度受肝硬化结节恶性转化期间的细胞密度、结构变化以及血管变化的影响。由于发育不良结节和早期 HCC 之间的主要区别之一是细胞密度程度，因此 DWI 可以很好地了解肝细胞结节的组织学变化，而与血管分布无关。值得注意的是，由于 RN 和低级别 DN 通常在组织学上与周围肝组织相同，因此它们在 DWI 上是等信号的。另一方面，HCC 和高级别 DN，细胞密度逐渐增加，细胞板增厚，导致水流动性逐渐受限，从而导致 DWI 信号强度增加。由于在早期阶段，新生血管形成的程度可能不足以在对比增强图像上描绘，因此有时只能在 DWI 上检测到小病灶。与 DWI 上的信号强度相反，表观扩散系数 (ADC) 值的计算并未显示对区分良恶性肝硬化结节有用。细微的细胞变化以及脂肪、坏死和血管变化的可变存在导致恶性和良性结节之间的 ADC 值有很强的重叠。此外，DWI高信号也可见于高级别DN，甚至少数低级别DN。这些结果可以用肝硬化肝脏的异质性来解释，该异质性也显示出扩散受限，因此难以识别 DWI 上信号强度增加的肝细胞结节。此外，HCC 的细胞数量少于转移灶，有时难以在 DWI 上检测到。此外，DWI 还存在其他局限性，包括有限的空间分辨率、运动伪影的敏感性，特别是对于位于左侧节段的病变以及由于心脏运动而靠近横膈膜的病变。因此，一般而言，DWI 不单独用于临床情况，而仅作为 MRI 协议的一部分。

许多先前的报告都强调了 T2 加权图像上信号强度在识别 HCC 病变中的价值。也就是说，T2 加权高信号被认为是恶性肿瘤的强预测因子，以及随后的低血管结节中的高血管化。T2 加权图像上较高的信号强度可以部分解释为 HCC 瘤内血窦的紫癜性变化。在这方面，Channual等人. 已经表明，T2 加权图像上的相对信号强度在一侧的低级别 DN 和另一侧的高级别 DN 与 HCC 之间存在显着差异。此外，当 T2 加权高信号与动脉血管过多相结合时，分化可能具有 88.6% 的敏感性和 99.2% 的阳性预测值。Hwang 的研究也显示了 T2 加权高信号的值等人.，他报告说这种特征存在于 76% 的低血管 HCC 中，而只有 12.9% 的发育不良结节中存在。虽然 T2 加权的高信号也可能出现在发育不良结节中，可能是由于梗塞，但信号强度通常低于 HCC。

除了上述成像特征外，还有其他辅助特征可以帮助表征肝硬化肝脏的病变。其中之一是电晕增强，指的是动脉晚期的不明确的病灶周围增强。它是血液从肿瘤早期引流到周围的肝窦和门静脉的结果。这是由于肿瘤细胞阻塞结节内肝静脉所致。虽然包膜外观在门静脉期很明显，但在动脉期晚期出现冠状强化。如果在伴有多个铁质结节的肝硬化中发现铁保留的实性肿块，则该发现应表明存在恶性肿瘤。众所周知，在肝癌发生过程中，肿瘤细胞会失去铁积累的能力。最近引入了非增强胶囊作为另一个特别有利于 HCC 的辅助功能。它指的是病变周围均匀薄、分界清晰、无强化的边缘。此外，马赛克结构和“结节中的结节”外观是 HCC 众所周知的辅助特征。虽然马赛克结构通常见于大病灶，但结节中的结节通常代表高级别不典型增生结节中早期 HCC 的发展。肝硬化结节内存在脂肪也被认为是 HCC 的辅助特征。虽然尚不清楚病灶内脂肪堆积的确切潜在机制，但肝癌发生过程中发生的缺氧被认为是最可能的原因。病灶内脂肪通常见于小 HCC（小于 1.5 厘米），而在较大病灶中频率降低。然而，这一发现不应与脂肪性 HCC 中的脂肪堆积相混淆，脂肪性 HCC 代表 HCC 的特定组织学变异。在最新的 LI-RADS 算法中，一些其他特征，例如亚阈值生长、实体块中的脂肪保留、大量的血液制品和过渡期低信号也被列为 HCC 诊断的辅助特征。

由于早期 HCC 检测对于患者的适当临床管理至关重要，因此在代偿期晚期慢性肝病的情况下建立原发性 HCC 发生的预测标志物是许多近期研究的焦点。在预测原发性 HCC 的不同非侵入性测试中，Marasco等人. 已经发现肝脏硬度测量是最可靠的，可以评估肝纤维化程度、炎症和门静脉高压。然而，需要进一步的研究来确定能够评估不同病因的 HCC 发展风险的特定最佳临界值。

非典型增强型肝细胞癌

等血管或低血管 HCC

等血管或低血管 HCC 被定义为没有动脉期血管过多的病变。由于门静脉血管化的减少先于新的未配对动脉的发展，因此动脉期的等血管或低血供，以及门静脉期的低信号可能是早期 HCC 的第一个迹象（图1、2 ）。低血管性 HCC 的患病率在不同的研究中有所不同，在 Leoni 的研究中为 14%等人. , 到 19.5% 由 Choi等人.如果在动态 CT 中发现这种血管模式，则需要使用肝特异性造影剂进行 MRI 进一步检查。动脉期低血管结节中 HBP 的低血压表明代谢性肝细胞功能的丧失发生在新血管形成之前。最近有许多研究指出，HBP 的低信号是早期 HCC 诊断准确性最高的影像学表现之一。因此，在佐野的研究中等人. HBP 低信号检测早期 HCC 的敏感性为 97%，而特异性达到 100%。尽管其他几个影像学特征，如结节内结节外观、门静脉期冲洗和脂肪含量也具有 100% 的特异性，但这些发现都没有足够的敏感性来检测 HCC。Choi 发表了类似的结果等人. 显示 96.6% 的低血管性 HCC 的 HBP 呈低信号，表明 HBP 低信号必须被视为恶性肿瘤的影像学标志物。

58 岁肝硬化女性的低血管性肝细胞癌 (HCC)。在轴向 T2 加权图像上（一种）, 扩散加权图像(乙)和同相图像（C）肿瘤与周围肝实质等信号。在反相图像上，病灶内的信号强度有部分下降（箭) 对应于脂肪成分(四). 病变（箭) 动脉期轻度低信号(五)，而门静脉期明显血管不足（F）. 在给予钆塞酸后的肝胆期病变（箭) 是低信号（G）. 苏木精和伊红 (H&E) 染色显示分化良好的 HCC 伴有脂肪沉积；原始放大倍率 x 200（H）.

55 岁肝硬化女性的等血管肝细胞癌 (HCC)。在 T2 加权图像上，肝 VII 段可见轻微高信号结节（箭头）（一种）. 动脉上未见病变(乙)和门静脉期（C）. 在给予钆塞酸后的肝胆期病变（箭头）是低信号的(四). 弥散加权图像显示病变的弥散受限（箭头）(五). 苏木精和伊红 (H&E) 染色显示分化良好的 HCC；原始放大倍率 x 200（F）.

根据这些结果，可以得出结论，双低信号，包括门静脉期低信号和肝胆期低信号，高度提示低血管 HCC。另一方面，巴托洛齐等人. 据报道，70% 的高级别 DN 在 HBP 上也是低信号的，这表明仅使用这个标志，高级别 DN 和 HCC 之间的精确区分是不可能的。然而，从临床角度来看，区分高级别 DN 和早期 HCC 并不重要。即，在许多机构中，高级别 DN 被认为是早期 HCC。考虑到高级别 DN 是癌前病变，这两种病理实体之间的精确放射学区分是否确实有必要值得怀疑。如果不立即治疗，应严格监测 HBP 低信号结节，正如许多先前研究所强调的那样。在 Kim 的研究中，这些病变中血管过度形成的累积风险为 31-35%等人.、兵藤等人. , 高达 77% 在 Kumada 的研究中等人. . 其他研究也报道了类似的结果。考虑到相当大比例的非高血管性 HBP 低信号肝硬化结节已经是 HCC，或将在随访中发展出典型的 HCC 放射学特征，它们必须被定性为高危结节，如果可能的应作肝活检。然而，在解读肝硬化的 HBP 期影像学表现时应谨慎。也就是说，在 Child Pugh 分级较差的患者中，Gd-EOB-DTPA 的摄取会非常减少和延迟，从而影响 HCC 的相对信号强度。在这方面，在肝硬化中诊断具有非典型强化模式的 HCC 可能非常具有挑战性，这表明多参数评估的重要性。

除了肝特异性造影剂外，DWI 还可以进一步表征等血管或低血管结节。在此背景下，黄等人. 报道了 DWI 在区分低血管 HCC 和发育不良结节方面的高诊断准确性，因为在 92% 的 HCC 中观察到 DWI 上的高信号，而在发育不良结节中观察到 16.1%。在金的研究中等人. 139 个低血管、HBP 低信号结节中有 56% 存在 DWI 限制，这些结节随后发展为高血管 HCC，表明 DWI 高信号是高血管发展的有力预测因素。此外，基于这些结果，可以得出结论，在 HBP 上显示低强度和在 DWI 上显示高信号强度的等血管或低血管结节已经可以被认为是早期 HCC。此外，根据一些作者的低血管结节，HBP 中的低信号，而不是 DWI 上的高信号，应该通过对比增强超声 (CEUS) 进一步研究，因为这种方法可以描述早期动脉期增强，这可能在动态 CT 和核磁共振。

门静脉期无冲洗的高血管 HCC

许多小 HCC 仅在动脉期成像中被描述为血管丰富的病变，在门静脉期和延迟期缺乏冲洗（图 3）。实际上，在 ≤ 1 cm 的 HCC 中，与门静脉期或延迟期的其他特征（50%）相比，动脉增强是最常见的 MRI 发现（79%）。这可能会引发诊断难题，因为通常难以将这些病变与非肿瘤性高血管假性病变区分开来，例如小动脉门静脉分流或非典型肝硬化相关结节。此外，在肝硬化中检测到的这些小的多血管结节大部分是良性病变。通常使用 T2 加权图像、DWI 和 HBP 信号强度进行鉴别诊断。关于 T2 加权信号强度的值，以前的文献中存在不一致的结果。因此，侯赛因等人. 得出结论，由于周围肝实质的信号强度非常不均匀，T2 加权高信号在识别小 HCC 方面没有附加价值。相比之下，许多其他研究人员报告说，将 T2 加权图像添加到动态对比增强图像中显着提高了 HCC 的检测。在这方面，HCC 被视为轻度高信号病变，而动脉门静脉分流与周围肝组织等信号。此外，这些非典型 HCC 中的大多数在 HBP 期呈低信号，表明缺乏功能性肝细胞。这种非典型血管分布很少发生在大 HCC 中（图 4）。在这种情况下，HBP 的低信号是与其他富血管良性病变（例如局灶性结节性增生）区分开来的最有用的序列。由于动脉增强和 HBP 低信号是肝硬化患者恶性肿瘤的两个最强标志，因此具有动脉多血管的结节，即使在门静脉期或延迟期没有清除，但在 HBP 中低信号，应该高度怀疑 HCC。另一个诊断问题可能是这些非典型增强的 HCC 与肝硬化中的小血管瘤之间的区别。也就是说，在肝硬化实质中，小血管瘤会缩小，并变得纤维化和透明化，这会影响它们在 T2 加权图像上的信号强度。此外，与 HCC 相似，血管瘤在 HBP 中是低信号的。在这种情况下塞梅尔卡等人. 据报道，不能根据影像学标准对小HCC和小于15 mm的肝血管瘤进行准确的鉴别诊断。

64 岁肝硬化男性无冲洗的多血管性肝细胞癌 (HCC)。轴向 T2 加权脂肪抑制图像显示肝 VIII 段中的高信号结节（箭头）（一种）. 在动脉期，结节（箭头）是富血管的(乙)门静脉期无冲洗（C）. 在肝胆期，结节（箭头）是低信号的(四)在扩散加权图像上它是高信号的(五). 苏木精和伊红 (H&E) 染色显示中度分化的 HCC；原始放大倍率 x 200（F）.

患有非酒精性脂肪肝的 44 岁男性无清除的高血管性肝细胞癌 (HCC)。轴向 T2 加权脂肪抑制图像显示 VI 段中度高信号病变（箭头）（一种）. 双回波图像显示肿瘤（箭头）在同相图像上是等信号的(乙)反相图像上没有信号下降，而背景肝实质显示由于脂肪肝疾病导致的弥漫性信号下降（C）. 病灶（箭头）在弥散加权图像上呈高信号(四), 动脉期血管增多(五)门静脉期无冲洗（F）. 在肝胆期，肿瘤（箭头）是低信号的（G）. 苏木精和伊红 (H&E) 染色显示具有非常扩张的正弦网络的中度分化 HCC；原始放大倍率 x 200（H）.

HBP 高信号肝细胞癌

根据肝癌发生过程中的分子变化，HCC 通常应在 HBP 上显示低信号。HCC对HBP的信号强度与摄取转运蛋白OATP8的表达密切相关。众所周知，在肝癌发生过程中，OATP8 表达逐渐降低，从而影响 HBP 中肝硬化结节的增强率。然而，在 10% 的 HCC 中可能会出现肝特异性造影剂的反常摄取。这可以部分解释为在分化良好的病变中残留的功能性肝细胞表达 OATP8 受体。然而，在 Asayama 的研究中，等人. Gd-EOB-DTPA 摄取与肿瘤分化无关。此外，这些作者表明，Gd-EOB-DTPA 的摄取与胆汁生成的维持显着相关。Choi 发表了类似的结果等人. 他们表明，在 HBP 上显示等信号或高信号的 28 个肿瘤中，只有 10 个为高分化 HCC（35.7%），16 个为中度（57.1%），2 个为低分化病变（7.1%）。最近的一些研究表明，HCC 中钆塞酸的摄取可能是基因突变的结果，并在肿瘤转化过程中恢复到其原始肝细胞性质。也就是说，在一些中度甚至低分化病变中，OATP8 受体的表达会由于基因改变而增加，然后是 MRP 表达减少。与正常肝细胞通过位于小管侧的 MRP2 转运蛋白排泄钆塞酸相反，在肝胆期等高信号 HCC 中，主要的排泄途径是通过肝窦侧的 MRP3。因此，HCC 中的 HBP 等信号或高信号并不表明病变分化良好，而是表明 HCC 存在不同的遗传亚型。虽然不能通过肝胆期的信号强度来预测肿瘤的分化，但 Choi等人. 已经证明 HBP 高信号 HCC 显示出显着更高的分化等级，更少的门静脉侵犯频率和更低的复发率。此外，高信号 HCC 患者的生存期比低信号 HCC 患者长。所有这些研究结果表明，与 HBP 低信号 HCC 相比，HBP 高信号 HCC 可能是一种特殊形式的 HCC，其生物学侵袭性较低。有趣的是，低信号 HCC 的 AFP 水平显着高于高信号 HCC。

然而，之前的文献中没有关于 HBP 高信号 HCC 在门静脉期的行为的数据，无论它们是否表现出冲洗。尽管大多数报道的病例显示出典型的血管轮廓，但 HBP 中高信号的 HCC 很少缺乏门静脉或延迟相冲刷（图 5）。这种结节的发生率非常低，不到 3%。在这种情况下，对良性病变（如大型再生结节 (LRN) 和局灶性结节增生）的鉴别诊断非常具有挑战性。LRN 是增生性病变，直径 5 毫米至 5 厘米，与肝硬化、布加综合征、某些形式的先天性心脏病和其他疾病有关。 LRN 在动脉期通常是血管丰富的，在门静脉期或延迟期没有冲刷，在 HBP 中是等信号或高信号。 LRN 与 HBP 上显示高信号的非典型增强 HCC 之间的区别需要详细分析其他 MRI 特征，例如 T2 加权、T1 加权和 DWI 信号强度。虽然 HCC 通常在 T2 加权图像上呈轻微高信号，但在 T1 加权图像上呈低信号，弥散受限，LRN 和 FNH 在 T2 和 T1 加权图像上是等信号的，没有 DWI 高信号。如果有任何疑问，需要进行严格的随访，如果结节生长，建议进行活检。

73 岁酒精性肝硬化男性的肝细胞癌 (HCC)。轴向 T2 加权脂肪抑制图像显示 VII 段轻度高信号、界限清楚的结节性病变（箭头）（一种）. 病变（箭头）在动脉期血管丰富(乙)门静脉期无冲洗（C）. 在肝胆期，肿瘤（箭头）呈强高信号(四)扩散加权图像上的高信号(五). 苏木精和伊红 (H&E) 染色显示分化良好的 HCC；原始放大倍率 x 200（F）.

结论

当存在典型的影像学特征时，HCC 的诊断很简单。尽管如此，由于肝癌发生的复杂性，HCC 可以呈现不典型的血管分布，特别是在小的病变中，包括没有动脉血供过多的等血管或少血管结节，以及门静脉期没有冲洗的高血管病变。此外，HBP 中存在高信号强度的 HCC。为了正确表征这些病变的辅助特征，如 T2 加权高信号、弥散受限、肝胆期低信号以及其他 MRI 特征，应仔细检查。尽管这些非典型表现很少见，但重要的是要识别它们，以便为患者提供最佳和及时的治疗。

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