胰腺囊性肿瘤的外科治疗：亚洲大学医院的经验—华夏中医论坛

admin 发表于 2022-4-4 10:48:39

胰腺囊性肿瘤的外科治疗：亚洲大学医院的经验

在现代成像方式如超声内镜 (EUS)、计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 出现之前，胰腺囊性肿瘤的报道相对少见。占所有原发性胰腺肿瘤的 1%–5%。根据 WHO 胰腺囊性肿瘤分类，这些病变分为浆液性囊性肿瘤、粘液性囊性肿瘤、导管内乳头状粘液性肿瘤 (IPMNs) 和实性假乳头状肿瘤。大多数浆液性囊性肿瘤是良性的，恶性浆液性囊腺癌极为罕见。
粘液性囊性肿瘤现在是最常见的胰腺囊肿，除了极少数例外，被认为是癌前病变或恶性。IPMN在临床上分为主导管、分支导管和混合型IPMN。这些分泌粘蛋白的胰管肿瘤增生的组织学从良性腺瘤到交界性和恶性（原位癌和浸润性癌）不等。实性假乳头状肿瘤是一种恶性潜能低的罕见肿瘤。它以各种名称报道，包括实体和囊性肿瘤，以及实体和乳头状上皮肿瘤。这些囊性肿瘤的治疗原则是直截了当的；即有症状、癌前病变和恶性囊性肿瘤应手术切除或切除。在处理这些囊性肿瘤时，识别癌前病变并随后切除是最令人满意的目标；因为与胰腺腺癌切除后的预后相比，预后要好得多。此外，黏液性囊腺癌根治性切除术后的 5 年生存率也比胰腺腺癌根治性切除术后好得多。_ 然而，众所周知，胰腺手术，例如胰十二指肠切除术、胰腺远端切除术（伴或不伴脾切除术），或什至不那么激进的手术（如摘除术），因其与发病率和极少死亡率相关而广为人知。因此，准确的术前诊断和谨慎的手术适应症决策对于胰腺囊性肿瘤患者的治疗至关重要。
最近，人们普遍认为，由于 EUS、CT 和 MRI 的使用越来越多，胰腺囊性肿瘤的发病率比以前认为的要增加得多。这导致更多无症状的胰腺囊肿被诊断出来。这些囊肿的偶然发现导致需要进行适当的评估，以寻找将从切除术中受益的癌前病变或恶性病变。对于无症状的良性病变，可以单独处理并进行随访，以避免不必要的手术并发症。本研究的目的是检查患有胰腺囊性肿瘤并在我们机构接受手术切除的患者。该研究的详细信息包括人口统计数据、症状、术前诊断、手术适应症、手术类型、术后并发症、最终病理诊断、住院时间、随访期和最近随访患者的状态。
方法
在泰国曼谷朱拉隆功国王纪念医院对患有胰腺囊性肿瘤并接受第一作者手术切除的患者进行了一项回顾性研究。研究期为 2000 年 6 月至 2013 年 4 月。该研究获得泰国曼谷朱拉隆功大学医学院机构审查委员会的批准。研究委员会 (IRB) 为在这项回顾性研究中公布其数据的书面患者批准提供了豁免。所有患者在入院时均提供了手术知情同意书。
在研究期间，胰腺囊性肿瘤的诊断是通过 CT 和/或 MR 成像进行的。在无症状患者中，在常规体检后进行诊断，腹部超声检查发现胰腺异常，随后通过 CT 和/或 MR 成像确认。手术切除胰腺囊性肿瘤的指征是 1. 有症状的囊肿，以及 2. 怀疑恶性肿瘤或癌前病变。这些操作是在选修的基础上进行的。胰头病变行胰十二指肠切除术，保留或不保留幽门。通过远端胰腺切除术切除胰腺体部和尾部的病变，伴或不伴脾切除术。没有患者接受术前或术中针吸细胞学检查、针吸活检或切开活检。在操作期间；切除手术标本后，当怀疑恶性切缘阴性时，对切除的切缘进行冰冻切片。当冰冻切片显示癌症阳性结果时，进一步切除胰腺。在一名患者中，胰十二指肠切除术后横断胰腺体冷冻切片的恶性肿瘤阳性结果导致全胰切除术完成手术。该患者的最终病理报告显示整个主胰管的 IPMN。胰十二指肠切除术后横断胰体冷冻切片的恶性肿瘤阳性结果导致全胰切除术完成手术。该患者的最终病理报告显示整个主胰管的 IPMN。胰十二指肠切除术后横断胰体冷冻切片的恶性肿瘤阳性结果导致全胰切除术完成手术。该患者的最终病理报告显示整个主胰管的 IPMN。
术后对所有患者的病理报告进行检查和分析。对术后并发症进行单独检查和处理。术后第 3 天或之后，常规将腹腔引流液送去检测淀粉酶水平，同时检测血清淀粉酶活性。当腹腔引流液中的淀粉酶含量超过血清淀粉酶水平的 3 倍时，即可诊断为胰瘘。术后死亡率定义为术后1个月内死亡。患者出院后定期随访至2013年4月或直至患者死亡。恶性囊性肿瘤患者每 3-6 个月进行一次 CT 间隔检查以检测复发。根据癌前囊性肿瘤患者的复发风险，在不同时期进行 CT 检查。还描述了此类复发性恶性囊性肿瘤的管理。
结果

在 13 年的时间里，有 16 名患者参加了这项研究。13名女性，3名男性。他们的年龄从 34 岁到 92 岁不等（中位数 59.5，平均 57.3 ± 17.6）。两名患者无症状，通过常规体检和随后的影像学检查作出诊断。十四人有导致诊断评估和影像学研究的症状。5例患者因腹部大块受压而出现腹部不适症状。四人出现腹痛。其余 5 名有症状的患者出现了如图所示的结果。表格1. 在诊断和切除胰腺囊性肿瘤之前，症状持续时间从 2 天到 6 年不等。所有患者均在择期接受胰腺切除术。手术流程如图表 2. 手术时间为 150 至 450 分钟（中位数 300，平均 293 ± 98）。手术输血范围为 0 至 5 个单位（中位数 1.5，平均 1.56 ± 1.59）。
表格1胰腺囊性肿瘤患者的症状

症状患者人数
无症状2
腹部不适（由于肿块效应）5
腹痛4
发烧、腹痛和糖尿病1
发烧和腹痛1
腹部不适和腹痛1
黄疸和体重减轻1
胆管炎1
全部的16

表 2胰腺囊性肿瘤切除手术流程

手术程序患者人数
保留幽门的胰十二指肠切除术6
胰腺远端切除伴脾切除4
保脾胰腺远端切除术2
经典惠普尔操作1
全胰切除术1
胰尾切除联合脾切除及胃后壁部分切除1
胰腺远端切除伴脾切除伴左结肠切除1
全部的16 (100)

从胰腺切除后的手术标本中测量的最大尺寸的囊性肿瘤的大小范围为 2.2 至 17.5 厘米（中位数 10，平均 9.2 ± 4.6）。两名患者有小的肿瘤囊肿，分别为 2.2 和 2.5 cm；1 人无症状，1 人出现上腹痛 6 年。两名患者的最终病理报告均为胰管IPMN；一名患有严重发育不良，一名患有癌变。切除的囊性肿瘤的明确诊断如表3.
表3胰腺囊性肿瘤的明确病理诊断

明确的病理诊断患者人数
粘液性囊腺瘤4
高分化神经内分泌肿瘤2
胰腺腺癌2
粘液性囊腺癌1
实性假乳头状瘤1
出血性囊肿1
良性上皮囊肿1
伴有轻度至重度不典型增生的导管内小管肿瘤（PanIN 1-3 级）1
IPMN*（中度不典型增生伴局部重度不典型增生）1
IMPM*（有局灶性癌变）1
IMPN*（浸润性高分化腺癌）1
全部的16

导管内乳头状粘液瘤3例患者出现术后并发症；一名患有充血性心力衰竭，一名患有A级胰瘘，一名接受全胰腺切除术的患有糖尿病。在保守治疗和适当的药物治疗后，所有患者均顺利康复。无术后死亡率。住院时间为 7 至 54 天（中位数 13 天，平均 17.9 ± 12.1）。随访时间为 1 至 155 个月（中位数 69，平均 63.8 ± 54.8）。两名患者在术后 3.5 个月和 11 个月死亡；1例胰腺低分化腺癌，1例胰腺囊腺癌。在编写本手稿时，13 名患者没有胰腺恶性肿瘤的证据，还活着并且身体健康。一名 IMPM 患者有局灶性癌变（肿瘤囊肿大小为 2. 5 cm) 有胰腺残余复发，5 年后胰腺远端切除和脾切除。她接受了化疗和放疗，在胰腺切除术后 72 个月的最后一次随访中情况良好。
讨论
对这个小型病例系列的检查为我们提供了有关胰腺囊性肿瘤的有用信息。首先，即使在有意根治性切除后，恶性肿瘤的预后也很差。其次，切除癌前或恶性囊性肿瘤可降低肿瘤转化为浸润性癌的机会，提高生存率。第三，经验丰富的手术团队可以安全地进行胰腺切除术。第一作者在其手术生涯中进行了 100 多次胰十二指肠切除术，死亡率为 2%，发病率为 44%。当遇到意想不到的发现时，熟悉程度极大地有助于做出理性决策。传统上，对于有症状的囊肿、大囊肿和疑似癌前或恶性囊性肿瘤，建议进行手术治疗。然而，当必须决定是否应该对高风险患者（例如非常高龄或有严重合并症的患者）进行手术时，恶性肿瘤的可能性和外科医生的经验应该是决定的因素。胰腺切除术是一项重大手术，即使在有经验丰富的外科医生的中心和大手术量的手术中心，也可能导致严重的术后并发症。在我们的病例系列中的 16 名患者中，14 名根据提示癌前病变或恶性肿瘤的囊性肿瘤的症状、大小和影像学表现标准，有明确的手术指征。其余两名患者在首次诊断为胰腺囊性肿瘤时有直径分别为 2.2 和 2.5 厘米的小囊肿。第一位患者为 48 岁的女性，胰腺钩突处有一个 2.2 厘米的囊肿，伴有轻微的上腹不适症状。随访 6 年，直到最近一次 CT 显示胰腺病变有明确变化，囊壁增厚并显示新的囊内结节。进行了保留幽门的胰十二指肠切除术，病理报告显示 IPMN 伴有中度至重度不典型增生。当这份手稿准备好时，她很好，术后17个月。第二名患者，一位 69 岁的女性，她的胰腺体上有一个 2.5 厘米的无症状囊肿。尽管尺寸（<3 cm）未达到手术指征，但由于 ERCP 诊断扩张的胰管伴有导管内充盈缺损，因此立即进行了手术。。她接受了远端胰腺切除术和脾切除术。病理报告为IPMN伴局灶性癌变。5 年后，她的胰腺残余癌复发，并接受了化疗和放疗。在胰腺切除术后 72 个月，她在编写这份手稿时还健在。
关于胰腺切除术的手术技术，我们取得了可接受的结果，术后并发症低，无围手术期死亡率。我们在之前的胰十二指肠切除术报告中已经证明，在执行这些复杂的外科手术时，细致的外科技术很重要。此外，使用外部胰腺支架对残余胰腺进行外部引流可能有助于减少术后胰瘘的发生。在进行远端胰腺切除术时，必须识别并结扎胰腺残端的主胰管，以防止术后胰瘘。作者常规使用 4-0 号不可吸收缝线对主胰管进行双重缝合结扎。在接受远端胰腺切除术的 8 例患者中，6 例同时进行了脾切除术，2 例未进行。保持脾脏完整的优点是保留其免疫功能并避免在脾切除术后产生原始表面和潜在空间，这可能与术后液体收集或感染有关。然而，只有在技术上可行且肿瘤切缘不受影响的情况下，才应进行保留脾脏的胰腺远端切除术。
获得胰腺囊性肿瘤术前明确诊断的努力包括 EUS、CT 和 MRI 的影像学表现；囊液细胞学和 CEA、CA19-9 水平的测量；以及血清生物标志物的测量，例如 CEA 、CA19-9 。然而，在腹部影像学中偶然发现的大量无症状囊肿中，术前诊断仍无定论。医疗和外科团队讨论病例并决定是切除还是观察。这造成了一个持续的困境。目前的循证审查支持安全观察 <2 cm 且 CT 或 MRI 上未发现囊内结节的无症状囊肿。当观察期间发现大小、症状、血清肿瘤标志物、影像学表现和囊液分析发生变化或进展时，建议切除。
总之，已经提出了胰腺囊性肿瘤的手术治疗。在有症状的囊肿、大囊肿或强烈的影像学表现提示恶性肿瘤（n = 14）中获得了明确的手术指征。在两个无症状的小囊肿中，进行了切除并发现了癌前病变和恶性病变。我们还得出结论，对有症状和/或大的囊性肿瘤应进行胰腺切除术。提示癌前病变或恶性肿瘤的影像学表现是手术的明确指征。可以安全地观察和随访一个小的无症状囊肿。观察期间囊肿的任何变化或进展应导致切除。在这些囊性肿瘤的胰腺切除术中，为了减少术后并发症，细致的手术技术非常重要。

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