生殖器疱疹—华夏中医论坛 - Powered by Discuz! Archiver

admin 发表于 2022-4-2 15:22:27

生殖器疱疹

生殖器疱疹是一种慢性、终生的病毒感染。两种类型的 HSV 可导致生殖器疱疹：HSV-1 和 HSV-2。大多数复发性生殖器疱疹病例是由 HSV-2 引起的，据估计在美国有 11.9% 的 14-49 岁人群受到感染。然而，越来越多的肛门生殖器疱疹感染归因于 HSV-1，这在年轻女性和 MSM 中尤为突出。
大多数感染 HSV-2 的人尚未诊断出该病，其中许多人患有轻度或未被识别的感染，但会在肛门生殖器区域间歇性地散发病毒。因此，大多数生殖器疱疹感染是由不知道自己感染或传播时无症状的人传播的。生殖器 HSV 的管理应解决感染的慢性性质，而不是仅仅关注生殖器病变的急性发作。
诊断注意事项
生殖器疱疹的临床诊断可能很困难，因为在临床评估时，许多感染者没有典型的与 HSV 相关的自限性、复发性、疼痛性和水疱性或溃疡性病变。如果存在生殖器损伤，生殖器疱疹的临床诊断应通过 NAAT 或培养对损伤的类型特异性病毒学检测进行确认。HSV-2 生殖器疱疹感染的复发和亚临床脱落比 HSV-1 生殖器疱疹更常见。因此，预后和咨询取决于存在哪种 HSV 类型。在没有生殖器病变的情况下，可以使用特定类型的血清学检测来帮助诊断 HSV 感染。在为患有 STI 或有 STI 风险的人提供护理的临床环境中，应提供 HSV 的类型特异性病毒学和类型特异性血清学测试。HSV-2 生殖器疱疹感染会使感染 HIV 的风险增加两倍至三倍；因此，所有患有生殖器疱疹的人都应该接受 HIV 检测。
病毒学测试
HSV NAAT 检测是最敏感的检测，因为它们可以检测生殖器溃疡或其他皮肤黏膜病变中的 HSV；这些测试越来越多。尽管存在多种 FDA 批准的 HSV 检测检测方法，但这些检测方法的灵敏度从 90.9% 到 100% 不等；但是，它们被认为是高度特定的。PCR 也是诊断影响中枢神经系统 (CNS) 和全身感染（例如，脑膜炎、脑炎和新生儿疱疹）的 HSV 感染的首选检测方法。不应进行血液 HSV PCR 来诊断生殖器疱疹感染，除非存在对播散性感染（例如肝炎）的担忧。在某些情况下，病毒培养是唯一可用的病毒学测试。病毒培养的敏感性很低，尤其是对于复发性病变，并且随着病变开始愈合而迅速降低。应对病毒培养分离物和 PCR 扩增子进行分型以确定是 HSV-1 还是 HSV-2 引起感染。不能通过 NAAT 或培养检测 HSV，特别是在存在较旧的病变或没有活动性病变的情况下，并不表示没有 HSV 感染，因为病毒脱落是间歇性的。同样，在没有病变的情况下，随机或盲目的生殖器拭子不应用于诊断生殖器 HSV 感染，因为敏感性低，并且阴性结果不能排除 HSV 感染的存在。
与 HSV 感染相关的细胞变化的细胞学检测是诊断生殖器病变（即 Tzanck 制剂）的一种不敏感且非特异性的方法，因此不应依赖。虽然使用荧光素标记的单克隆抗体的直接免疫荧光测定也可用于检测生殖器标本中的 HSV 抗原，但这种测定缺乏敏感性，不推荐使用。
特定类型的血清学测试
HSV 的类型特异性抗体和类型共同抗体均在感染后的最初几周内产生并无限期持续存在。大多数可用的、准确的类型特异性 HSV 血清学检测基于 HSV 特异性糖蛋白 G2 (gG2) (HSV-2) 和糖蛋白 G1 (gG1) (HSV-1)。普通型抗体检测不能区分 HSV-1 和 HSV-2 感染；因此，应要求进行特定类型的血清学检测。
提供基于实验室的化验和 POC 测试，在临床访问期间提供毛细血管血液或血清中的 HSV-2 抗体结果。糖蛋白 G 型特异性试验检测 HSV-2 抗体的灵敏度从 80% 到 98% 不等；在感染的早期阶段，假阴性结果可能更常见。因此，在最近疑似感染 HSV-2 的情况下，建议在假定的感染时间 12 周后重复类型特异性抗体检测。最常用的测试 HerpeSelect HSV-2 酶免疫测定法 (EIA) 在低指数值 (1.1–3.0) 下经常出现假阳性。一项研究报告了 57.4% 的总体特异性，对于 1.1-2.9 的指数值的特异性为 39.8% 。由于市售的特定类型 EIA 的特异性较差，特别是指数值较低 (<3.0) 的情况下，应在测试解释之前使用第二种方法进行确认测试（Biokit 或蛋白质印迹）。据报道，使用 Biokit 或蛋白质印迹分析进行验证性检测可提高 HSV-2 血清学检测的准确性。HerpeSelect HSV-2 免疫印迹不应用于确认，因为它使用与 HSV-2 EIA 相同的抗原。如果无法获得验证性检测，则应在进行血清学检测之前告知患者可用检测的局限性，并且医疗保健提供者应意识到会出现假阳性结果。HSV-1 或 HSV-2 的免疫球蛋白 M (IgM) 检测没有用，因为 IgM 检测不是类型特异性的，在生殖器或口腔疱疹复发期间可能呈阳性。因此，不建议进行 HSV IgM 检测。
因为几乎所有 HSV-2 感染都是通过性行为获得的，所以存在类型特异性 HSV-2 抗体意味着肛门生殖器感染。在这种情况下，应为生殖器 HSV 感染者提供教育和咨询。单独存在 HSV-1 抗体更难以解释。HSV-1 血清学检测不能区分口腔和生殖器感染，通常不应用于诊断生殖器 HSV-1 感染。具有 HSV-1 抗体的人通常在儿童时期获得口腔 HSV 感染，这可能是无症状的。HSV-1 血清阳性的人没有症状并不能区分肛门生殖器感染与口唇或皮肤感染，无论感染部位如何，这些人仍有感染 HSV-2 的风险。然而，获得 HSV-1 生殖器疱疹正在增加，而且HSV -1 生殖器疱疹也可以是无症状的。HSV-1 感染的诊断是通过生殖器病变的病毒学测试来证实的。
用于诊断 HSV-2 的类型特异性 HSV-2 血清学检测可用于以下情况：复发性或非典型生殖器症状或 HSV PCR 或培养结果阴性的病变，未经实验室确认的生殖器疱疹临床诊断，以及患者的伴侣患有生殖器疱疹。不推荐在一般人群中进行 HSV-2 血清学筛查。感染风险较高的患者（例如，接受 STI 评估的患者，尤其是终生性伴侣 ≥ 10 人，以及 HIV 感染者）可能需要评估生殖器疱疹症状史，然后是类型- 特异性 HSV 血清学检测，用于诊断有生殖器症状的生殖器疱疹。
生殖器疱疹管理
抗病毒药物为有症状的患者提供临床益处，并且是管理的支柱。使用抗病毒药物治疗生殖器疱疹感染的目标是治疗或预防有症状的生殖器疱疹复发，提高生活质量，抑制病毒以防止传播给性伴侣。关于生殖器疱疹的自然史、性传播和围产期传播的风险以及减少传播的方法的咨询也是临床管理的组成部分。
当用于治疗首次临床和复发性发作或用作日常抑制治疗时，全身性抗病毒药物可以部分控制生殖器疱疹的体征和症状。然而，这些药物既不能根除潜伏病毒，也不会影响停药后复发的风险、频率或严重程度。随机试验表明，三种 FDA 批准的抗病毒药物可为生殖器疱疹提供临床益处：阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦。伐昔洛韦是阿昔洛韦的缬氨酸酯，口服后吸收增强，给药频率低于阿昔洛韦。泛昔洛韦还具有高口服生物利用度。抗病毒药物的局部治疗提供的临床益处很小，不鼓励使用。
生殖器疱疹的第一次临床发作

新获得的生殖器疱疹可导致严重的生殖器溃疡和神经系统受累的长期临床疾病。即使是最初有轻微临床表现的首发疱疹患者，在反复感染期间也会出现严重或长期症状。因此，所有首发生殖器疱疹的患者都应接受抗病毒治疗。

推荐方案*

阿昔洛韦† 400 mg 口服 3 次/天，共 7-10 天
或
泛昔洛韦250 mg 口服， 3 次/天，共 7-10 天
或
伐昔洛韦1 gm 口服，每天 2 次，共 7-10 天* 如果治疗 10 天后愈合不完全，可以延长治疗时间。†阿昔洛韦 200 mg 口服 5 次/天也有效，但由于给药频率原因不推荐。
复发性 HSV-2 生殖器疱疹几乎所有有症状的首发 HSV-2 生殖器疱疹患者随后都会反复发作生殖器病变。HSV-2 生殖器疱疹感染者，即使是长期无症状感染者，也会出现间歇性无症状脱落。复发性生殖器疱疹的抗病毒治疗可以作为抑制性治疗来减少复发的频率，也可以间歇性地改善或缩短病变的持续时间。某些人，包括那些有轻微或不经常反复爆发的人，可以从抗病毒治疗中受益；因此，应讨论治疗方案。许多人更喜欢抑制疗法，它具有降低将 HSV-2 生殖器疱疹传播给易感伴侣的风险的额外优势.
复发性 HSV-2 生殖器疱疹的抑制治疗
在频繁复发的患者中，抑制治疗可将生殖器疱疹复发的频率降低 70%–80%。接受这种治疗的人经常报告没有出现症状性暴发。抑制疗法对复发频率较低的患者也有效。已在每日接受阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦的患者中记录了长期安全性和有效性。许多频繁复发的患者接受抑制性治疗而不是间歇性治疗，其生活质量得到了改善。提供者应每年与患者讨论他们是否要继续抑制治疗，因为对于许多人来说，生殖器 HSV-2 复发的频率会随着时间的推移而减少。然而，由于与长期抗病毒药物使用相关的不良事件和 HSV 抗病毒药物耐药性的发展并不常见，因此无需停止治疗或进行实验室监测。
对于伴侣有生殖器 HSV-2 感染史的不和谐异性恋夫妇，每天 500 mg 伐昔洛韦治疗可降低 HSV-2 传播率。除了在复发期间持续使用安全套和避免性活动外，应鼓励此类夫妇考虑将抑制性抗病毒治疗作为预防传播策略的一部分。对有症状性生殖器疱疹病史的人进行抑制性抗病毒治疗，当有多个伴侣的人使用时，也可能会减少传播。与有症状的生殖器疱疹患者相比，没有症状性生殖器疱疹病史的 HSV-2 血清阳性者的生殖器脱落风险降低了 50%。没有关于抑制疗法在预防 HSV-2 在不和谐夫妻中传播的有效性的数据，其中伴侣有无症状 HSV-2 感染病史，通过阳性 HSV-2 血清学检测确定。在没有 HIV 感染的 HSV-2 血清阳性者中，口服 TDF/FTC 和阴道内注射替诺福韦在降低 HSV-2 脱落或复发风险方面无效。
推荐方案

阿昔洛韦 400 mg 口服 2 次/天
或
伐昔洛韦 500 mg 口服每天一次*
或
伐昔洛韦 1 gm 口服每天一次
或
泛昔洛韦250 mg 口服 2 次/天* 对于经常复发（即≥10 次/年）的人，伐昔洛韦 500 mg 每天一次的效果可能不如其他伐昔洛韦或阿昔洛韦给药方案。

泛昔洛韦在抑制病毒脱落方面似乎不太有效。易于管理和成本也是延长治疗的关键考虑因素。
复发性 HSV-1 生殖器疱疹

与生殖器 HSV-2 生殖器疱疹相比，HSV-1 生殖器疱疹首次发作后的复发频率较低，并且在感染的第一年生殖器脱落迅速减少。没有关于抑制疗法在预防 HSV-1 生殖器疱疹感染者之间传播的有效性的数据。由于复发和脱落的风险降低，HSV-1 生殖器疱疹的抑制性治疗应通过患者和提供者之间的共同临床决策保留给经常复发的患者。
复发性 HSV-2 生殖器疱疹的发作性治疗

如果在病变发作后 1 天内或在某些爆发前的前驱症状期间开始治疗，则复发性疱疹的发作性治疗是最有效的。应向患者提供药物供应或药物处方，并在出现症状时立即开始治疗。阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦似乎对生殖器疱疹的偶发性治疗同样有效。
复发性 HSV-2 生殖器疱疹发作性治疗的推荐方案*

阿昔洛韦800 mg 口服 2 次/天，共 5 天
或阿昔洛韦800 mg 口服 3 次/天，共 2 天
或泛昔洛韦1 gm 口服 2 次/天，共 1 天
或泛昔洛韦500 mg 一次，然后 250 mg 2 次/天，共 2 天，
或泛昔洛韦125 mg 2 次/天，共 5 天
或伐昔洛韦500 mg 口服 2 次/天，共 3 天
或伐昔洛韦1 gm 口服，每日一次，连续 5 天*阿昔洛韦 400 mg 口服 3 次/天也有效，但由于给药频率高，不推荐使用。
严重疾病

对于患有严重 HSV 疾病或需要住院的并发症（例如，播散性感染、肺炎或肝炎）或 CNS 并发症的患者，应提供静脉 (IV) 阿昔洛韦治疗（每 8 小时静脉注射 5-10 mg/kg 体重）。例如，脑膜炎或脑炎）。HSV-2 脑膜炎是一种罕见的 HSV-2 生殖器疱疹感染并发症，对女性的影响大于对男性的影响。应考虑 IV 治疗，直至临床改善，然后口服抗病毒治疗以完成 > 10 天的总治疗。对于中枢神经系统并发症，建议延长持续时间。HSV-2脑膜炎的临床特征是头痛、畏光、发热、脑膜炎和脑脊液（CSF）淋巴细胞增多，伴有轻度升高的蛋白质和正常的葡萄糖。。HSV-2 脑膜炎的最佳疗法尚未得到充分研究；然而，阿昔洛韦 5-10 mg/kg 体重 IV 每 8 小时一次，直到观察到临床改善，然后进行大剂量口服抗病毒治疗（伐昔洛韦 1 g 3 次/天）以完成 10 至 14 天的总疗程治疗，推荐。对于既往有记录的 HSV-2 脑膜炎发作的患者，在复发 HSV-2 脑膜炎发作期间的整个过程中可使用口服伐昔洛韦。一项随机临床试验表明，抑制性治疗（伐昔洛韦 500 mg，每天 2 次）不能预防 HSV-2 脑膜炎复发；然而，剂量可能不足以穿透 CNS（483）。Valacyclovir 500 mg 2 次/天不推荐用于抑制 HSV-2 脑膜炎；尚未在临床试验中研究更高剂量。HSV 脑膜炎应与脑炎区分开来，后者需要较长疗程（14-21 天）的 IV 治疗。肾功能受损需要调整阿昔洛韦剂量。
肝炎

肝炎是播散性 HSV 感染的一种罕见表现，经常在妊娠期间感染 HSV 的孕妇中报告。任何三个月的孕妇都可能出现发烧和肝炎（转氨酶显着升高），但可能没有任何生殖器或皮肤损伤。HSV 肝炎与暴发性肝功能衰竭和高死亡率（25%）有关。因此，有必要高度怀疑 HSV，并通过血液中的 HSV PCR 进行确诊。在发热和不明原因的严重肝炎的孕妇中，应考虑播散性 HSV 感染，并应开始经验性静脉注射阿昔洛韦等待确认。
预防

多项研究报告称，一致和正确使用安全套可以降低但不能消除 HSV-2 从男性传播给女性的风险。避孕套在预防女性向男性传播方面效果较差。两项关于男性包皮环切术 (MMC) 的随机临床试验表明，乌干达和南非男性感染 HSV-2 的风险降低。在肯尼亚进行的第三项试验的结果并未表明接受 MMC 的男性在获得 HSV-2 方面存在显着差异。一项系统评价表明，在男性伴侣接受 MMC 的女性中，HSV-2 感染风险降低的一致性很高。这些数据表明，MMC 可能与成年异性恋男性获得 HSV-2 的风险降低以及 HSV-2 从男性向女性伴侣传播的风险降低有关。
随机临床试验表明，每日口服 TDF/FTC 的 PrEP 可将异性伴侣中获得 HSV-2 的风险降低 30%。阴道周围注射 1% 替诺福韦凝胶还可降低异性恋女性感染 HSV-2 的风险。在 MSM 和跨性别女性中，每日口服 TDF/FTC 可降低伴有症状性生殖器 HSV-2 感染的严重溃疡的风险，但不能降低 HSV-2 感染的风险。没有足够的证据表明，在没有感染 HIV 风险的人群中使用 TDF/FTC 可以预防 HSV-2 感染，并且不应仅用于此目的。口服 TDF 并不能阻止将 TDF 作为其 ART 方案一部分的 HIV 感染者感染 HSV-2。没有数据表明没有 HSV-2 的人可以将抗病毒药物（阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦）作为 PrEP 服用以防止其获得。
辅导

生殖器疱疹患者及其性伴侣的咨询对于管理至关重要。咨询的目标包括帮助患者应对感染以及预防性传播和围产期传播。尽管可以在第一次就诊时提供初步咨询，但患者通常会在急性疾病消退后从了解疾病的慢性方面受益。包括互联网站点和印刷材料在内的多种资源可用于帮助提供咨询的患者、他们的合作伙伴和临床医生。尽管 HSV-2 感染的血清学诊断对无症状或无法识别的生殖器疱疹患者的心理影响似乎很小且短暂，但某些 HSV 感染者可能会表达对生殖器疱疹的焦虑，这并不反映实际的临床症状。他们疾病的严重程度；HSV 感染的心理影响可能是巨大的。对生殖器疱疹的常见担忧包括初始临床表现的严重程度、反复发作、性关系和传播给性伴侣的能力，以及生育健康孩子的能力。
有症状的 HSV-2 生殖器疱疹

当咨询有症状的 HSV-2 生殖器疱疹感染者时，提供者应讨论以下内容：
[*]疾病的自然史，重点是反复发作、无症状病毒脱落的可能性，以及在无症状期间发生 HSV 性传播的伴随风险（无症状病毒脱落最常见于获得 HSV 后的前 12 个月- 2）。
[*]对于首次发作或复发性生殖器疱疹的人来说，每日抑制性抗病毒治疗对预防生殖器疱疹有症状复发性发作的有效性。
[*]每日使用伐昔洛韦在降低非 HIV 人群中 HSV-2 传播风险方面的有效性以及使用间歇性治疗来缩短复发性发作的持续时间。
[*]在开始性关系之前告知当前性伴侣生殖器疱疹和告知未来伴侣的重要性。
[*]当出现病变或前驱症状时，避免与未感染的伴侣进行性活动的重要性。
[*]男性乳胶避孕套的有效性，如果持续正确使用，可以降低但不能消除生殖器疱疹传播的风险。
[*]对有症状的 HSV-2 生殖器疱疹患者的伴侣进行类型特异性血清学检测，以确定这些伴侣是否已经 HSV 血清阳性或是否存在获得 HSV 的风险。
[*]新生儿 HSV 的风险较低，除非生殖器疱疹是在妊娠后期获得或在分娩时出现前驱症状或病变。
[*]暴露于 HIV 的 HSV-2 血清阳性者感染 HIV 的风险增加。
[*]在 HIV 感染者中，间歇性或抑制性治疗缺乏有效降低传播给可能有感染 HSV-2 风险的伴侣的风险。

无症状 HSV-2 生殖器疱疹

在为无症状 HSV-2 生殖器疱疹感染者提供咨询时，提供者应考虑以下事项：
[*]通过类型特异性血清学检测（必要时进行确认检测）诊断为 HSV-2 的无症状者应接受有关生殖器疱疹感染症状的教育（见诊断注意事项）。
[*]偶发性和抑制性抗病毒疗法主要用于治疗复发、预防复发和防止有症状的 HSV-2 感染者传播给性伴侣。
[*]对于有 HSV-2 血清学证据（必要时进行联合检测）且无症状复发的患者，无论是间歇性治疗还是抑制性治疗都不适用于预防复发（见诊断注意事项）。
[*]在无症状感染者中，尚未研究抑制治疗以防止 HSV-2 传播给性伴侣的效果。
[*]由于无症状 HSV-2 生殖器疱疹患者的脱落风险降低，因此在该人群中，抑制性治疗对预防传播的益处尚不清楚。

HSV-1 生殖器疱疹

在咨询 HSV-1 生殖器疱疹感染者时，提供者应考虑以下事项：
[*]病毒学实验室记录有症状的 HSV-1 生殖器疱疹感染者应接受教育，与 HSV-2 感染相比，HSV-1 感染复发性生殖器疱疹和生殖器脱落的风险较低。
[*]由于复发和脱落的风险降低，HSV-1 生殖器疱疹的抑制性治疗应保留给经常复发的患者。
[*]对于经常复发 HSV-1 生殖器疱疹的患者，可以考虑抑制治疗。尚未研究用于防止 HSV-1 传播给性伴侣的抑制疗法。

对于有症状的 HSV-1 生殖器疱疹或无症状的 HSV-2 生殖器疱疹的人，对于那些因诊断为生殖器疱疹而有严重的社会心理困扰的人，可以考虑进行抑制治疗。对于患有生殖器疱疹的女性，应告知在怀孕期间照顾她们的提供者和将照顾新生儿的提供者她们感染了（见怀孕期间的生殖器疱疹）。
性伴侣管理

有症状的生殖器疱疹患者的性伴侣可以从评估和咨询中受益。有症状的性伴侣应以与有症状的生殖器疱疹患者相同的方式进行评估和治疗。应询问患有症状性生殖器疱疹患者的无症状性伴侣的生殖器症状病史，并提供针对 HSV-2 的类型特异性血清学检测。对于没有生殖器疱疹的伴侣，没有数据可用于推荐使用抗病毒药物进行 PEP 或 PrEP 或它们会阻止获得，并且不应将其作为预防策略提供给患者。特别注意事项药物过敏、不耐受或不良反应对口服阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦的过敏和其他不良反应很少见。已经描述了对阿昔洛韦的脱敏。

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