大学垒球运动员的肺栓塞：病例报告—华夏中医论坛

admin 发表于 2022-3-31 08:15:46

大学垒球运动员的肺栓塞：病例报告

介绍根据美国疾病控制和预防中心的数据，据估计，在美国，每年受深静脉血栓形成 (DVT) 或肺栓塞 (PE) 影响的人数约为每 1000 人 1 至 2 人。估计有 10% 到 30% 的人将在诊断后 1 个月内死亡，猝死是大约四分之一 (25%) 的 PE 患者的首发症状。大多数肺栓塞病例是由从身体不同部位进入肺部的血凝块引起的，最常见的是下肢深静脉。PE 事件可能导致严重后果，包括剧烈疼痛、呼吸困难、心脏劳损或衰竭，以及潜在的死亡。年轻、健康的个体，尤其是身体状况良好的运动员，通常被认为发生任何形式的血栓形成的风险较低。考虑到诸如呼吸急促、心率加快和胸痛等症状可能是参赛运动员的常见抱怨，这增加了误诊的可能性。已证明会增加所有人（包括运动员）患 DVT 或 PE 风险的显着风险因素是外科手术、口服避孕药（尤其是雌激素浓度较高的那些）、蛋白质缺乏、基因突变、长时间旅行和吸烟。虽然有许多抗凝选择可用于治疗 DVT/PE，但在这些运动员重返赛场时没有具体的指导方针。本报告讨论了被诊断患有 PE 的运动员所涉及的医疗决策，以及在做出重返赛场决定时要考虑的因素。
案例报告在春假期间乘坐数小时的飞机前往不同的州时，一名 21 岁的大学垒球投手开始出现隐匿性咳嗽和胸部充血，并伴有轻度呼吸困难和非典型右侧胸痛。在休息和参加运动时都有症状。症状出现 1 周后，建议她去当地的紧急护理中心进行评估，以评估生命体征（包括氧饱和度水平）在正常范围内。这次就诊时记录的体格检查仅对“右肺底部可能出现的非常罕见的啰音/爆裂音，否则检查正常”是异常的。胸部平片被解释为没有任何急性肺部浸润，运动员被诊断为急性支气管炎/上呼吸道感染。
根据她的药物治疗，1 周后她的初级保健医生对她进行了重新评估，认为她的右腹部偶尔会出现间歇性、剧烈的腰痛。她的痛苦因深深的吸气和腰部的扭曲而加剧。她还赞同开车时回头看时的疼痛和睡眠困难。到目前为止，她之前的药物、加热垫和布洛芬的症状缓解很小。这次访问记录的生命体征和体格检查均正常。她被诊断出患有肋软骨炎，并根据需要在晚上服用布洛芬和对乙酰氨基酚和可待因，如果症状没有改善，则指示在 1 周内进行随访。
三天后，这位运动员因症状恶化而与她的初级保健医生进行了跟进。在这次就诊时，她承认严重的背部和胸部疼痛、行走时呼吸困难，以及早上早些时候的一次咯血。记录的生命体征包括轻度心动过速，心率为 105，体格检查正常。此时，在办公室进行了实验室测试。竞争性血细胞计数显示白细胞计数升高 16,400/μL，基本代谢组正常，D-二聚体水平升高 2.96 μg·mL -1. 此时的心电图也正常。重复胸部平片显示右侧肺底部融合性亚段肺炎。鉴于在上述异常实验室结果的情况下她的症状的严重程度和演变，她被转移到急诊室进行心肺监测和 CT 扫描以评估 PE。
在急诊室进行了胸部 CT 血管造影，显示急性双侧多灶性 PE，最大的栓子位于右下叶动脉，延伸至右下叶基底段的节段和亚段分支。没有鞍形栓子或右心劳损的证据。考虑到右侧的栓子负荷最大，右侧下叶也有外周气腔混浊，横向怀疑肺梗塞。
在咨询了肺科医生后，主治医生开始使用强力霉素治疗任何肺炎的抗生素治疗，以及每日使用洛维诺和华法林，几天后她的 INR 变得有治疗作用后，她就完全改用华法林。在她的随访期间，她被问及四肢肿胀的症状或她否认的 PE/DVT 家族史。在这一点上，她出现高凝状态的唯一风险因素是她最近的旅行航班和过去一年的口服避孕药使用情况，她在诊断时欣然停止服用。
在接下来的几周里，她从华法林换成了 Pradaxa，因为这种药物是由她的保险公司承保的。此时进一步的血液检测显示她是因子 V Leiden 突变的杂合子。她还拜访了她的妇产科医生，讨论了替代的避孕选择，并选择了一种激素宫内节育器，以尽量减少她患进一步高凝状态的风险。上下肢双侧静脉超声未发现任何 DVT 证据。在接下来的几周内，这些运动员的症状缓慢地持续改善；然而，她在赛季期间从未重返赛场。考虑到自从她的症状出现以来已经进行了数周的经验性治疗，当这位运动员被诊断出患有 PE 时，她的垒球赛季大约只剩下 4 到 6 周。鉴于她的诊断和治疗的严重性，运动员、她的母亲、主管和团队运动教练以及团队医生之间发生了许多关于她何时可以安全地开始重返比赛活动的对话。这位运动员正处于她的最后一个大学赛季，无意继续她的垒球生涯，并了解她重返赛场的潜在重大风险。除了她在休息时症状的缓慢消退，
讨论静脉血栓栓塞症 (VTE)，更具体地说是 PE，是一种主要的医疗状况，并且在涉及运动员时通常会加剧。VTE 在运动人群中很少见，一项研究表明，从 1999 年到 2016 年，在四大职业体育协会（NHL、MLB、NFL 和 NBA）中发现了 55 起 VTE 事件。在这 55 例病例中，上肢 DVT 19 例，下肢 DVT 15 例，PE 15 例，DVT 合并 PE 6 例，平均失球时间 6.7 个月。
在某些情况下，通常在症状出现时存在初步误诊，导致在正确诊断之前经过进一步的时间，并且能够开始治疗。当运动员没有出现某些疾病过程的典型症状体征（例如 PE）时，做出正确诊断可能具有挑战性，尤其是由不熟悉患者的医生进行诊断。在这种情况下，从未计算过用于客观化 PE 风险的 Wells 评分；然而，根据她最初的临床表现，这位运动员的 Wells 评分很可能不会很高，并且会被归为低风险类别。有趣的是，最近的一项研究着眼于 Wells 评分预测耐力运动员 DVT 和 PE 的表现。他们得出的结论是，仅凭 Wells 评分在识别患有 DVT 或 PE 的运动员方面的失败率为 100%，导致平均延迟诊断 20 天。然而，通过简单地将 D-二聚体值添加到 Wells 评分中，它正确识别了 9/9 的运动员并充分促进了运动员 PE/DVT 的及时诊断，可能代表了当前及时诊断运动员 PE/DVT 的最佳预测指标。
有许多内在和外在的诱发因素可能会增加患 VTE 或 PE 的风险（表 1）。众所周知，一个人或运动员携带的风险因素越多，他们发生 VTE 事件的风险就越高。此外，众所周知，剧烈运动后血液仍然处于高凝状态，脱水也可以发挥作用。此外，在往返赛事的过程中，竞争性赛事之前和之后通常都会出现活动减少或固定不动的时期。在我们的案例中，虽然我们的运动员不是肥胖或吸烟者，但她确实有长时间的航空旅行/固定和口服避孕药的使用作为可改变的风险因素。还值得注意的是，由于我们的运动员是右手优势投手，因此在鉴别诊断中保留了努力诱发的血栓形成，并在她接受静脉超声扫描后有效排除。后来发现她是因子 V Leiden 突变的杂合子，这是她唯一的不可改变的风险因素。
表格1：增加静脉血栓栓塞风险的因素。

https://images.journals.lww.com/acsm-csmr/ArticleViewerPreview.00149619-202002000-00005.T1.jpeg凝血级联是一个非常复杂和错综复杂的动态过程，对凝血系统的理解不断发展，通常分为内在和外在途径。尽管存在许多抗凝药物疗法，但 DVT/PE 的门诊抗凝治疗包括直接 Xa 因子抑制剂，也称为直接口服抗凝剂 (DOAC)、直接凝血酶抑制剂、间接 Xa 因子抑制剂、低分子量肝素 (LMWH) )、纤维蛋白溶解剂、普通肝素和维生素 K 拮抗剂。纤维蛋白溶解剂和普通肝素通常通过静脉给药，因此在此不予讨论。通常，如果患者选择开始使用华法林，LMWH（例如依诺肝素）或间接 Xa 因子抑制剂（例如磺达肝素）仅在几天内用作临时桥接疗法。
开始抗凝治疗时，大多数决定归结为开始使用维生素 K 拮抗剂（华法林）、DOAC（阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班）或直接凝血酶抑制剂（达比加群）。患者可以立即开始利伐沙班或阿哌沙班，无需任何形式的桥接疗法；然而，如果开始使用华法林、依度沙班或达比加群，则肾功能不全患者需要以 LMWH 或普通肝素的形式至少 5 天同时进行父母抗凝治疗。
所有形式的抗凝剂似乎都能显着降低 VTE 复发的风险并且开始抗凝治疗应该涉及运动员、运动训练和队医之间广泛的共同决策。在这些情况下，DOAC 开始通常是有利的，因为它们可以立即开始，而无需对血清水平进行任何常规监测。目前，这些药物没有逆转剂，而且对一些患者来说可能非常昂贵。虽然华法林是一种更便宜的替代品，但可以使用逆转剂，但这种药物需要定期监测血液水平和保持一致的饮食，这两者都可能阻止和影响运动员的依从性。达比加群也有一种逆转剂可用，但是，它通常每天服用两次，如果同时服用其他药物，可能需要调整剂量，这两种药物都可能影响依从性。 (表 2 )。
表 2：治疗 DVT 和 PE 的口服抗凝剂选择。

https://images.journals.lww.com/acsm-csmr/ArticleViewerPreview.00149619-202002000-00005.T2.jpeg虽然有强有力的证据支持适当治疗 VTE 事件，但治疗这些运动员变得具有挑战性，因为没有针对服用各种类型抗凝药物的运动员的具体重返赛场指南。2011 年的一项研究表明，在开始抗凝治疗后，运动员应在前 3 周逐渐恢复日常生活活动，然后连续几周进行渐进性非负重运动、非冲击负荷运动和冲击负荷运动。虽然这是一种合理的方法，但需要注意的是，这些指南是基于针对 DVT 事件而非 PE 事件的抗凝治疗。O'Connor 和 Wilder 概述的 8 周逐渐恢复到跑步协议可能适用于跑步运动员；但是，还必须结合更多针对运动的锻炼和症状管理，以帮助指导重返赛场。
对于在这种情况下与运动员打交道的所有队医来说，运动员是参加接触性运动还是非接触性运动是最重要的考虑因素。传统的口头禅一直是取消任何参加接触性运动的运动员的资格，如果他们需要抗凝。然而，随着 DOAC 的发展，无论是非接触式运动还是接触式运动，都可能发挥密切监测的作用，并允许运动参与。关于使用 DOAC 治疗 VTE 事件，Berkowitz 和 Moll 在 2016 年表示，结合深思熟虑的给药时间和仔细判断……个体化治疗可以允许在需要抗凝的同时参与接触性运动，如果运动员需要的话。
此外，在 2017 年，Berkowitz 和 Moll 扩展了他们之前的建议，表明 DOAC 的“快开/快关”特性从根本上改变了医生处理抗凝的方式，以及一旦确定了运动员充分清除 DOAC 所需的时间，可以预测比赛前的理想剂量安排，从而将出血风险降至最低。虽然这对于高水平或专业运动员来说可能是理想的，但获得大量血浆药物水平以确定药物的消除半衰期并因此最小的出血风险可能是某些低水平运动员的主要障碍，这取决于他们的访问和资源。还需要注意的是，各种 DOAC 的血清血浆水平没有任何临床确定的阈值，以帮助指导团队医生何时可以最好地将出血风险降至最低。参加运动后重新开始 DOAC 也是一个重要的考虑因素，虽然认为在简单的体育赛事后 1 小时至 2 小时内重新开始服药可能是安全的，但没有证据表明比赛后恢复抗凝剂的适当时机。
在这种情况下，运动员面临的另一个挑战是她的体育赛事后的避孕选择。确诊后，她随后停止了所有形式的节育措施；然而，作为一名绝经前大学生运动员，她对找到合适的节育方式的愿望仍然很高。作为 V 因子 Leiden 杂合子，与没有基因突变的人相比，她发生 VTE 事件的固有风险增加了 4 到 8 倍。如果服用复合口服避孕药，与没有基因突变的人相比，她的风险增加至 28 至 35 倍。众所周知，雌激素与严重的血栓形成事件相关，因此必须向经历过 VTE 事件的患者推荐这些选择。同样重要的是要注意，在血栓形成风险方面，并非所有孕激素都是平等的。2009 年根据孕激素评估血栓形成风险的研究表明，孕激素，如左炔诺孕酮、炔诺酮和可能的诺孕酯，比去氧孕烯和屈螺酮具有更低的血栓形成风险。
众所周知，以长途汽车和/或航空旅行的形式长时间制动与 VTE 风险的小幅增加有关。通常，旅行与 VTE 风险增加近三倍相关，旅行时间每增加 2 小时，剂量反应关系风险增加 18% 。另外，众所周知，联合使用口服避孕药会使 VTE 的风险增加约四倍，并且所有代孕激素都与 VTE 风险增加有关，并且与第二代相比，第三代使用者的风险略有增加用户。有趣的是，最近一项针对参加波士顿马拉松赛的女性跑步者使用口服避孕药的研究得出的结论是，使用口服避孕药的女性跑步者的凝血功能并未出现不成比例的增加。不幸的是，在针对既往 VTE 或 V 因子 Leiden 突变的患者推荐最安全的避孕方法时，尚无共识声明。根据美国妇科学会 2018 年的报告，应考虑替代避孕方法，例如宫内节育器（包括含有孕激素的避孕器）、仅含孕激素的药丸或植入物以及屏障方法，并将其纳入已知女性的共同决策中。遗传性血栓形成倾向。
一旦发生单一事件，运动员和队医必须始终关注复发性 VTE；然而，尚未建立如何管理或预测这种风险的指导方针。未来研究可以提供益处的一个领域是研究在结束抗凝后评估 d-二聚体水平或抗磷脂抗体 (APA) 水平的有效性，作为预测或减轻 VTE 复发风险的一种方法。卡伦等人。在 2018 年得出的结论是，任何 APA 水平检测呈阳性的人的 VTE 复发率大约是没有 APA 水平的人的两倍。研究还表明，在抗凝停药 1 个月后测量的异常 D-二聚体与当时的正常 D-二聚体相比，其复发风险显着更高。虽然这可能是未来的可能性，但团队医师必须了解这些实验室值尚未在运动人群中得到充分研究，并且目前可能不是可靠的预测指标。
结论
静脉血栓事件是一个重要的医学问题，如果不及时诊断和正确治疗，可能会导致危及生命的事件。尽管年轻、健康的运动员通常不是发生 DVT 或 PE 的典型候选人，但他们仍然容易受到影响，尤其是当他们有许多风险因素时。运动教练员应了解 VTE 的体征和症状，并应鼓励运动员报告任何可疑的健康变化。应鼓励女运动员报告她们使用避孕药具的类型以及在整个运动生涯中使用避孕药具的任何变化。发生 DVT/PE 风险较高的女运动员应尽可能选择非激素避孕方案，或与医疗保健提供者讨论最适合她们的激素方案。任何与团队或运动员密切合作的医疗专业人员都必须不仅熟悉 VTE 的体征和症状，而且还要熟悉这些运动员可能携带的易感因素。早期发现和早期开始抗凝治疗仍然是治疗的支柱。虽然在运动人群中选择合适的抗凝治疗时没有具体的指导方针，但 DOAC 通常被视为首选药物，尽管达比吉群和华法林也是可接受的选择。在决定抗凝治疗和最佳监测参数时，恳求医生、运动教练和运动员共同决策是很重要的。此外，对于经历血栓事件的运动员，没有具体的重返赛场指南。合理的做法是让运动员在至少 3 周内停止参加运动，然后在随后的 3 周内缓慢逐渐地让他们恢复跑步和运动特定的锻炼，如果他们的症状允许的话。最重要的是，医务人员应考虑运动的性质，不允许接受抗凝治疗的运动员参加接触性运动，而参与非接触性运动应涉及共同决策。剂量调度抗凝剂可能在未来发挥作用，以降低运动员的出血风险；然而，目前没有证据支持这个或特定的血浆浓度阈值来确定何时将风险降至最低。合理的做法是让运动员在至少 3 周内停止参加运动，然后在随后的 3 周内缓慢逐渐地让他们恢复跑步和运动特定的锻炼，如果他们的症状允许的话。最重要的是，医务人员应考虑运动的性质，不允许接受抗凝治疗的运动员参加接触性运动，而参与非接触性运动应涉及共同决策。剂量调度抗凝剂可能在未来发挥作用，以降低运动员的出血风险；然而，目前没有证据支持这个或特定的血浆浓度阈值来确定何时将风险降至最低。合理的做法是让运动员在至少 3 周内停止参加运动，然后在随后的 3 周内缓慢逐渐地让他们恢复跑步和运动特定的锻炼，如果他们的症状允许的话。最重要的是，医务人员应考虑运动的性质，不允许接受抗凝治疗的运动员参加接触性运动，而参与非接触性运动应涉及共同决策。剂量调度抗凝剂可能在未来发挥作用，以降低运动员的出血风险；然而，目前没有证据支持这个或特定的血浆浓度阈值来确定何时将风险降至最低。

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