æ高幽门螺æ†èŒæ ¹é™¤çŽ‡çš„8大对ç–
å‰æ®µæ—¶é—´åˆ†äº«è¿‡ä¸€ç¯‡æ ¹é™¤å¹½é—¨èžºæ†èŒæ²»ç–—失败的4å¤§åŽŸå› åˆ†æžï¼Œå‘现å³ä½¿æŒ‰ç…§å›½å†…指å———æ£è§„Hpå››è”疗法ã€æ²»ç–—14天ã€ä½¿ç”¨æŒ‡å—推èæŠ—ç”Ÿç´ ï¼ŒHpæ ¹é™¤çŽ‡ä¹Ÿè¿˜åœ¨50%~90% ,相差悬殊ï¼æ€Žä¹ˆåŠžï¼Ÿä¹Ÿè®¸æˆ‘们å¯ä»¥ä»Žä»¥ä¸‹8个方é¢ç€æ‰‹ã€‚1. 强调è”åˆæ²»ç–—,推è“四è”疗法â€
任何一ç§æŠ—èŒè¯ç‰©çš„å•ç‹¬ä½¿ç”¨éƒ½å¾ˆéš¾è¾¾åˆ°å¹½é—¨èžºæ†èŒï¼ˆHpï¼‰æ ¹é™¤æ•ˆæžœï¼Œä¸”æ˜“ä½¿Hp产生继å‘性è€è¯ï¼Œå› æ¤å¯¹Hp感染的治疗必须采å–è”åˆæ²»ç–—的方案。
è¿‡åŽ»ï¼Œæ ¹é™¤Hpå¸¸è§„é‡‡ç”¨â€œæ ‡å‡†ä¸‰è”疗法â€ï¼Œå³ï¼šè´¨å泵抑制剂 + 两ç§æŠ—ç”Ÿç´ ã€‚ç›®å‰ï¼Œåœ¨å…¨çƒå¤§éƒ¨åˆ†åœ°åŒºï¼Œä¸‰è”疗法对Hpæ ¹é™¤çŽ‡å·²è¿œä½ŽäºŽ80% 。
国内一项meta分æžï¼š2004年以å‰æˆ‘å›½æ ‡å‡†ä¸‰è”疗法Hpæ ¹é™¤çŽ‡ä¸º88.5%,2005年~2009å¹´77.7%,2010年~2013å¹´71.1%,已远远低于80% ã€‚æ ‡å‡†ä¸‰è”疗法在我国大部分地区ä¸å†é€‚åˆä½œä¸ºä¸€çº¿Hpçš„æ ¹é™¤æ–¹æ¡ˆã€‚
2017年国内第五次Hp共识推èæ ¹é™¤Hp“四è”疗法â€ï¼šè´¨å泵抑制剂 + 两ç§æŠ—ç”Ÿç´ + 铋剂,疗程10天~14天。
铋剂本身å¯ä»¥æŠ‘制ã€å¸é™„ã€æ€çHp,尤其对Hpè´Ÿè·é‡å¤§çš„æ‚£è€…ï¼ŒåŠ ç”¨é“‹å‰‚å°¤ä¸ºé‡è¦ï¼è´¨åæ³µã€é“‹å‰‚和抗èŒè¯ç‰©è”åˆåº”用ä¸ä»…能å‡å°‘Hpè€è¯èŒæ ªçš„äº§ç”Ÿï¼Œè¿˜èƒ½å¢žåŠ æŠ—èŒè¯ç‰©çš„活性和抗èŒè¯ç‰©åœ¨èƒƒå†…çš„è¯ç‰©æµ“度,从而æ高对Hpçš„æ ¹é™¤ç–—æ•ˆã€‚
2. 抗èŒè¯ç‰©çš„选择
å›½å†…å‡ æ¬¡Hp共识å‡æŽ¨èä½¿ç”¨æŠ—ç”Ÿç´ ï¼šé˜¿èŽ«è¥¿æž—ã€å…‹æ‹‰éœ‰ç´ ã€å‘‹å–ƒå”‘é…®ã€å·¦æ°§æ°Ÿæ²™æ˜Ÿã€å››çŽ¯ç´ ã€ç”²ç¡å”‘,一直没有改å˜ã€‚但éšç€æŠ—ç”Ÿç´ çš„å¹¿æ³›ä½¿ç”¨ï¼Œæ—¶è‡³ä»Šæ—¥ï¼Œè€è¯å½¢åŠ¿å分严峻ï¼
2014年一项全国多ä¸å¿ƒã€å¤§æ ·æœ¬çš„æŠ—ç”Ÿç´ è€è¯çŽ‡è°ƒæŸ¥ï¼Œç›®å‰æˆ‘å›½ç”¨äºŽæ ¹é™¤Hp的主è¦æŠ—ç”Ÿç´ è€è¯çŽ‡ï¼šå…‹æ‹‰éœ‰ç´ 37.5%ã€ç”²ç¡å”‘67.2%ã€å·¦æ°§æ°Ÿæ²™æ˜Ÿ33.5%,è€è¯çŽ‡è¾ƒè¿‡åŽ»å‡é«˜æžä¸ºæ˜¾è‘—。
ç›®å‰ï¼Œå›½å†…å››è”疗法Hpæ ¹é™¤çŽ‡çº¦ä¸º50%~90%,å„地区差异很大。主è¦æ˜¯å„åœ°åŒºæŠ—ç”Ÿç´ ä½¿ç”¨æƒ…å†µä¸åŒï¼Œå¯¹Hpçš„è€è¯çŽ‡å·®å¼‚悬殊之故。
(1)常用抗Hpè¯ç‰©çš„è€è¯æƒ…况
甲ç¡å”‘——è€è¯çŽ‡æ™®é较高,å„地在70%å·¦å³ï¼Œç”šè‡³è¾¾90%以上,已ä¸é€‚åˆä½œä¸ºæŠ—Hpçš„è¯ç‰©ï¼›å…¶åŒç±»è¯ç‰©ï¼Œæ›¿ç¡å”‘ã€å¥¥ç¡å”‘,å¯ä¸Žç”²ç¡å”‘交å‰è€è¯ï¼Œæ®æˆ‘们检测Hpè€è¯çŽ‡ä¹Ÿè¾¾85%以上,也ä¸é€‚åˆä½œä¸ºæŠ—Hpçš„è¯ç‰©ã€‚
å…‹æ‹‰éœ‰ç´ ã€å·¦æ°§æ°Ÿæ²™æ˜Ÿâ€”—è€è¯çŽ‡æ™®é在30%以上,尤其是女性患者è€è¯çŽ‡æ›´é«˜ï¼Œå·²ä¸é€‚åˆå¸¸è§„作为一线抗Hpè¯ç‰©ï¼Œå°¤å…¶ä¸é€‚åˆä½œä¸ºHpåˆæ¬¡æ²»ç–—失败åŽçš„å¤æ²»æ‚£è€…。
阿莫西林——在大多数地区è€è¯çŽ‡è¿˜æ¯”较低,在6%å·¦å³ï¼Œåªä¸ªåˆ«åœ°åŒºè€è¯çŽ‡è¾¾20%,甚至还è¦é«˜ã€‚在大部分地区ä»å¯ä½œä¸ºä¸€çº¿æŠ—Hpè¯ç‰©ï¼Œå¹¶åœ¨åˆæ¬¡Hpæ ¹é™¤å¤±è´¥çš„æ‚£è€…ä¸ä»å¯ä½¿ç”¨ã€‚
呋喃唑酮——在大多数地区è€è¯çŽ‡è¿˜æ¯”较低,6%å·¦å³ï¼Œä½†ä¸ªåˆ«åœ°åŒºè€è¯çŽ‡æ¯”较高。
在å®æ³¢åœ°åŒºï¼Œä¾æˆ‘们的检测呋喃唑酮è€è¯çŽ‡è¾¾46%。我们分æžè®¤ä¸ºä¸Žä¸‹é¢2点有关:在本地区七å年代åˆå°±å¼€å§‹ç”¨å‘‹å–ƒå”‘酮治疗胃病;本地区水产ã€ç¦½ç•œå…»æ®–业å‘达。由于呋喃唑酮长期广泛使用,使其è€è¯çŽ‡æ高。
呋喃唑酮的剂é‡ä¸Žæ€èŒç–—效æˆæ£æ¯”ï¼Œä½†åŠ å¤§å‰‚é‡åˆä¼šå¢žåŠ å…¶ä¸è‰¯å应。
国内共识推è0.1 g/次,æ¯æ—¥2次;我的ç»éªŒ0.2 g/次,æ¯æ—¥2次,å¯æ高其疗效,而副作用åˆä¸æ˜¯å¾ˆå¤§ã€‚
但需è¦æ³¨æ„,呋喃唑酮æ¯æ—¥å‰‚é‡è¶…过0.4 g,å¯å¼•èµ·ï¼šæ¶å¿ƒã€èƒƒçº³å·®ã€ç²¾ç¥žéšœç¢åŠå¤šå‘性神ç»ç‚Žï¼›æœè¯æœŸé—´å¿Œé…’(包括红酒ã€ç™½é…’ã€å•¤é…’ç‰ï¼‰ï¼Œä»¥é˜²å‡ºçŽ°åŒç¡«ä»‘æ ·å应。
å››çŽ¯ç´ â€”â€”è€è¯çŽ‡æ¯”较低,但国内大多数地区ä¸èƒ½èŽ·å¾—该è¯ï¼Œåˆå‰¯ä½œç”¨ç›¸å¯¹è¾ƒå¤§ï¼Œåœ¨ä¸´åºŠä¸Šåº”用较少。
å› æ¤ï¼Œæ¯ä¸ªåœ°åŒºåº”检测本地区Hpçš„è€è¯æƒ…况,建立本地区的HpæŠ—ç”Ÿç´ æ•æ„Ÿè°±ï¼Œä»¥ä¾¿ä¸´åºŠåŒ»ç”Ÿçš„选用。
(2)个体选择抗Hpè¯ç‰©æ—¶éœ€æ³¨æ„的事项
在选择治疗方案时,应注æ„询问患者既往抗èŒè¯ç‰©çš„应用å²ï¼Œé¿å…é‡å¤é€‰æ‹©æ˜“导致继å‘è€è¯çš„抗èŒè¯ç‰©ã€‚
如能在患者åˆæ¬¡æ²»ç–—之å‰å³è¿›è¡Œè¯æ•è¯•éªŒï¼Œé€‰æ‹©æ•æ„ŸæŠ—èŒè¯ç‰©ï¼Œä¸ä½†èƒ½æ高首次治疗的疗效,还å¯å‡å°‘抗èŒè¯ç‰©çš„滥用和è€è¯èŒæ ªçš„蔓延。
测定抗HpæŠ—ç”Ÿç´ çš„MICå€¼ï¼ˆæŠ—ç”Ÿç´ æœ€å°æŠ‘èŒæµ“度),尽é‡é€‰æ‹©MICä¸Žè¯¥æŠ—ç”Ÿç´ çš„æˆªæ–å€¼ï¼ˆè¶…è¿‡è¯¥å€¼ï¼Œè®¤ä¸ºè¯¥æŠ—ç”Ÿç´ è€è¯ï¼‰ç›¸å·®å¤§çš„æŠ—ç”Ÿç´ ï¼Œå¯ä»¥æ***pçš„æ ¹é™¤çŽ‡ã€‚
æ®æˆ‘ä»¬ç ”ç©¶ï¼Œä¾Hpè¯æ•é€‰æ‹©äºŒä¸ªæŠ—ç”Ÿç´ ç»„æˆçš„å››è”疗法,Hpæ ¹é™¤çŽ‡å¯è¾¾90% ,较常规方案的Hpæ ¹é™¤çŽ‡æ˜Žæ˜¾æ高。
(3)积æžæŽ¢ç´¢æŠ—Hp的新抗生ç´
在Hpè€è¯çš„严峻形势下,积æžæŽ¢ç´¢æŠ—Hpçš„æ–°æŠ—ç”Ÿç´ æ˜¾å¾—ç›¸å½“é‡è¦å’Œè¿«åˆ‡ã€‚
æ®æˆ‘ä»¬ç ”ç©¶ï¼šå¤šè¥¿çŽ¯ç´ ã€å¤´å¢å‘‹è¾›ã€åˆ©ç¦å¹³çš„Hpè€è¯çŽ‡æ¯”较低,阿莫西林克拉绵酸钾对Hp的疗效è¦å¥½äºŽé˜¿èŽ«è¥¿æž—。尤其å«å¤šè¥¿çŽ¯ç´ ã€é˜¿èŽ«è¥¿æž—çš„å››è”疗法,在åˆæ²»ã€å¤æ²»ã€å¤šé‡è€è¯çš„患者ä¸éƒ½æ˜¾ç¤ºè¾ƒ***pæ ¹é™¤çŽ‡ï¼Œè¾¾85%以上。
3. è´¨å泵抑制剂的选择
è´¨å泵抑制剂的代谢主è¦é€šè¿‡è‚内CYP2C19é€”å¾„ï¼Œæ ¹æ®å…¶ä»£è°¢çš„强弱分:强代谢型者ã€å¼±ä»£è°¢åž‹è€…。
è´¨å泵抑制剂如奥美拉唑ã€æ½˜æ‰˜æ‹‰å”‘ã€å…°ç´¢æ‹‰å”‘,更ä¾èµ–CYP2C19代谢途径,强代谢型者使用这些质å泵抑制剂效果就比较差。雷è´æ‹‰å”‘ã€åŸƒç´¢ç¾Žæ‹‰å”‘较少ä¾èµ–CYP2C19代谢途径,对强代谢型者ã€å¼±ä»£è°¢åž‹è€…的疗效差别ä¸å¤§ã€‚对Hpåˆæ²»å¤±è´¥è€…,宜选择雷è´æ‹‰å”‘ã€åŸƒç´¢ç¾Žæ‹‰å”‘以æ高疗效。
常规使用åŒå€å‰‚é‡çš„è´¨å泵抑制剂,如Hpåˆæ²»å¤±è´¥ï¼Œå¯å¢žåŠ è´¨å泵抑制剂的剂é‡ï¼Œå¯åŠ 强抑酸效果,以æ***pæ ¹é™¤çŽ‡ã€‚
4. 延长疗程
åœ¨é€‰æ‹©æ ‡å‡†Hpæ ¹é™¤æ²»ç–—æ–¹æ¡ˆæ—¶ï¼Œç–—ç¨‹ä¸è¶³æ˜¯å¯¼è‡´æ²»ç–—å¤±è´¥çš„åŽŸå› ä¹‹ä¸€ã€‚ç–—ç¨‹è¶³å¤Ÿæˆ–é€‚å½“å»¶é•¿ç–—ç¨‹ï¼Œä¸ä½†å¯æ***pæ ¹é™¤çŽ‡ï¼Œä¸”èƒ½å‡å°‘Hp对抗èŒè¯ç‰©è€è¯çš„产生。
国内外新的共识ä¸å‡å»ºè®®åœ¨ç»†èŒè€è¯ä¸¥é‡åœ°åŒºå¯å»¶é•¿ç–—程至10天~14天以æé«˜æ ¹é™¤æ²»ç–—çš„ç–—æ•ˆã€‚ç–—ç¨‹14天的Hpæ ¹é™¤çŽ‡é«˜äºŽç–—ç¨‹10天者。对åå¤å¤šæ¬¡æ ¹é™¤å¤±è´¥è€…,必è¦æ—¶å¯å†å»¶é•¿ç–—程,至21天,但è¦æ³¨æ„疗程越长副作用越大。
5. æ高患者ä¾ä»Žæ€§
注æ„ä¸Žæ‚£è€…å……åˆ†æ²Ÿé€šï¼Œå‘ŠçŸ¥æ‚£è€…æ ¹é™¤Hpçš„é‡è¦æ€§ï¼Œå‘ŠçŸ¥æ‚£è€…按时æœè¯ã€è¶³é‡ã€è¶³ç–—程æœè¯å¯¹æ ¹é™¤Hpã€é˜²æ¢Hpè€è¯çš„é‡è¦æ€§ï¼Œä»¥èŽ·å¾—患者é…åˆï¼Œæ高其ä¾ä»Žæ€§ã€‚
详细询问疾病å²ã€ç”¨è¯å²ã€è¯ç‰©è¿‡æ•å²ï¼Œå‘ŠçŸ¥å…¶è¯¦ç»†çš„æœè¯æ–¹æ³•åŠå¯èƒ½å‡ºçŽ°çš„ä¸è‰¯å应,选择åˆç†çš„方案以æ高患者的ä¾ä»Žæ€§ï¼Œé™ä½Žæ²»ç–—失败的风险。
è¦æ³¨æ„:患者对è¯ç‰©è¿‡æ•æˆ–ä¸è€å—而被迫åœè¯ï¼Œä¸èƒ½å®Œæˆæ²»ç–—,也是导致Hpæ ¹é™¤æ²»ç–—å¤±è´¥çš„é‡è¦åŽŸå› 之一。
6. ä¼´åŒç–—法
è´¨å泵抑制剂+3ç§æŠ—ç”Ÿç´ ç»„æˆçš„å››è”疗法——由于国外铋剂难以获得,推èæ¤æ³•ï¼Œç”¨äºŽHpå¤šæ¬¡æ ¹é™¤å¤±è´¥è€…ã€‚æœ‰ç ”ç©¶è¡¨æ˜Žå…¶æ ¹é™¤çŽ‡å¯è¾¾90%ï¼Œä¼˜äºŽæ ‡å‡†ä¸‰è”方案,副作用ä¸å¤§ã€‚
国内铋剂容易获得,没有推èæ¤æ³•ç”¨äºŽæ ¹é™¤Hpã€‚å¯¹å¤šæ¬¡æ ¹é™¤å¤±è´¥è€…ï¼Œæœ€å¥½è¿›è¡ŒHp培养和è¯æ•ï¼Œæ ¹æ®è¯æ•ç”¨è¯ã€‚但国内很多地区没有开展Hp培养,对难治性患者å¯ä»¥ä¸€è¯•ã€‚
æ®æˆ‘ä»¬ç ”ç©¶ï¼ŒHp对阿莫西林ã€å…‹æ‹‰éœ‰ç´ ã€å‘‹å–ƒå”‘é…®ã€å·¦æ°§æ°Ÿæ²™æ˜Ÿï¼Œè¿™å››ç§å¸¸ç”¨æŠ—ç”Ÿç´ çš„åŒé‡è€è¯çŽ‡è¾¾32%ã€ä¸‰é‡è€è¯çŽ‡è¾¾18.5%,其ä¸å¯¹é˜¿èŽ«è¥¿æž—ã€å…‹æ‹‰éœ‰ç´ ã€å‘‹å–ƒå”‘酮三é‡è€è¯è€…最低,åª4.0%,在使用伴åŒç–—法时å¯ä¼˜å…ˆè€ƒè™‘。
7. 益生èŒè¾…助治疗
益生èŒå¯æ高åˆæ²»æ‚£è€…Hpçš„æ ¹é™¤çŽ‡ï¼Œå«ä¹³é…¸èŒã€åŒæ§æ†èŒã€å¸ƒæ‹‰æ°é…µæ¯èŒçš„益生èŒåœ¨Hpæ ¹é™¤çŽ‡ä¸Šå·®å¼‚ä¸å¤§ã€‚å¤§å¤šä¸»å¼ å«ä¹³é…¸èŒã€åŒæ§æ†èŒçš„å¤æ–¹åˆ¶å‰‚,其2周疗程效果显著,延长治疗时间并ä¸å¢žåŠ 疗效,å¯åœ¨å››è”疗法å‰æˆ–åŽä½¿ç”¨ã€‚
æ¤å¤–,益生èŒè¿˜å¯é™ä½Žæ ¹é™¤Hp治疗过程ä¸çš„ä¸è‰¯å应å‘生率,尤其是腹泻å‘生率。
8. å†æ¬¡æ ¹é™¤æ²»ç–—宜选择åˆé€‚时机
æ ¹é™¤æ²»ç–—å¤±è´¥åŽï¼Œç»†èŒå¤„于çƒå½¢å˜ï¼Œå‘ˆä¸æ´»è·ƒçŠ¶æ€ï¼Œå†æ¬¡æ²»ç–—会é™ä½Žæ ¹é™¤æ•ˆæžœï¼Œå› æ¤ï¼Œå¯¹äºŽæ²»ç–—失败者,å¯è€ƒè™‘åœè¯ä¸€æ®µæ—¶é—´ï¼Œ2个月左å³ï¼Œä½¿ç»†èŒæ¢å¤åŽŸæ¥çš„活跃状æ€ï¼Œå¯æ高å†æ¬¡æ²»ç–—æˆåŠŸçŽ‡ã€‚
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