半表半裏與少陽病的位置郁保生 楊宇《傷寒論》六經辨證體系...
半表半裏與少陽病的位置郁保生楊宇
《傷寒論》六經辨證體系將外感病發生、發展、變化的全過程概括爲六個階段，既爲階段，其間必有一般的次第聯系。對于少陽病所處的階段位置，歷來頗多爭論，我們認爲，無論從理論還是從實踐方面，都應該而且可以澄清這一問題。
問題的焦點
第一位《傷寒論》注家成無已，基于《傷寒論》第148條以及少陽病的症候、病機和治療等特點，提出半表半裏證的概念以注解少陽病的階段位置，“半表半裏”遂沿襲至今。
雖然對半表半裏證之提法歷代醫家大多能接受，但少陽病的位置仍爲懸案。問題的焦點主要是：或以三陽爲表，三陰爲裏，故少陽理應于陽明之後，爲三陽轉屬三陰之樞；或謂太陽爲表，陽明爲裏，則少陽當居陽明之前。可見，問題源于對表裏證概念各自所賦予的內涵不一，相對于表裏證的半表半裏證自當各異。
兩種見解，以何更爲妥貼？我們認爲應基于《傷寒論》本身，從邏輯性、實踐性、合理性等方面去分析。下面即遵此旨展開討論。
從時空的相對位置看
六經病的劃分，重要基石之一，乃是傷寒病過程的相對靜止性。這些相對靜止的階段根據病程(時間)及病位(空間)相對差異而確定，從而展示了病變趨勢的一般傳變規律。那麽，少陽病與陽明病的相對時空位置怎樣呢？試分析兩條原文: 104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日哺所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服少柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。”231條：“陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時哕，耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。”兩條爲少陽陽明受病，均用小柴胡湯治其少陽病，且謂之解“外”。若以陽爲表，三陰爲裏，少陽爲其樞，那麽，少陽何又相對陽明而曰其“外”呢？
從傳變之一般次第看
通覽《傷寒論》有關三陽病之間轉屬的條文，無一條言及陽明病轉屬少陽病。正如柯琴所言：“陽明無所複傳，是知太陽陽明無轉屬少陽之症。”恰恰相反，論中明示少陽轉屬陽明的條文卻不勝枚舉，示隅于此。179條： ...... 少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。”97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，.... 小柴胡湯主之。服柴胡湯己，渴者屬陽明，以法治之。”方有執于此條下注云：“今服柴胡畢而渴， 則非暫渴，其熱已入胃，亡津液而渴可知，故越屬陽明也。”其由少陽轉屬陽明亦明，且病勢更重。229條：“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”此證爲陽明裏實未甚，少陽之邪尚熾，然而孰先孰後？柯琴說得好，此證若爲“陽明始轉少陽，則當大便硬而不當溏，當曰胸脅始滿，不當曰不去矣。” 可見，“不去”二字，提示少陽主證于發潮熱之前已有，至此依然不除，其由少陽轉屬陽明之義昭然若揭。265條;：“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則谵語，此屬胃。”本條指出少陽病誤用汗劑，導致病變發展，由少陽轉屬陽明。
六經病證的轉屬是幫助確立傷寒病六個階段次第關系的重要依據之一，提示疾病由表深入的一般發展規律。將少陽病與陽明病間的轉屬關系相形對照，甚覺鮮明，這對于理解少陽病應居陽明病之前還是之後，不失爲重要依據之一。
從表裏先後治則看
《傷寒論》中表裏同病，其治則不外先表後裏，先裏後表及表裏同治。複習《傷寒論》三陽病篇關于太陽、陽明合並病的所有原文，無不明示應先治其太陽表證，後治其陽明裏證，排除表裏同治及先裏後表的可能。原文36條：“太陽 與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。”48條：“二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒，若太陽病證不罷者，不可下，下之爲逆，如此可小發汗....”它如32、33、220條均系此意。再如170條：“傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。”208條：“陽明病，..若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。”提出陽明病之代表方白虎湯、承氣湯，均應待其表解後方可運用。
有意義的是，太陽與少陽合、並病時，卻不遵太陽陽明合、並病這種嚴格的先表後裏治則。如146條：“傷寒六、七日，發熱微惡寒，支節煩痛，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”171條：“太陽少陽並病，心下鞕，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”表明仲最對于太陽少陽合、並病， 無論是藥物還是針刺治療，都可二經病合而治之。這同桂麻各半湯、桂二麻一湯、桂二越一湯的組方構思頗爲類似。據此可見，少陽病雖非表證，但相對于陽明而言，卻具有某些“表”的特點，從而太少合、並病才可不守先表後裏之法。倘若少陽位于陽明之後，太陽陽明合、並病在治療先後上如此分明，那更何況位于其後之少陽病？
再從少陽與陽明合、並病的有關條文來看，又明示治少陽在先，治陽明于後的先“表”後裏的治療特點。如104條少陽陽明受病，“先宜服小柴 胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之”，以及229、230條的少陽陽明並病，迳投小柴胡湯治之等等皆可爲證。反之，雖其合並陽明病，卻不能任用清、下之法。吳鞠通提出白虎湯之第一禁即是：“若其人脈浮弦細者，不可與也。”脈弦細，屬少陽也。少陽病禁用下法，《 傷寒論》已有明訓，無須贅言。可見，少陽、陽明合、並病治療之先後次第亦頗清晰。正是少陽相對陽明爲“表”，故兩者並見，總以先治少陽以開陽明之出路，導邪外達爲順，反之，則引邪深入爲逆。
從病解機轉看
太陽病邪著膚淺，故可汗而解之。少陽病雖禁用汗法，但投小柴胡湯後，亦可“汗出而解”( 101、149條)。230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通， 津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”上述三條合觀， 確知少陽病投藥後，正氣得助，振奮驅邪，力透重圍，仍可邪隨汗出而解。然此與太陽病汗解不同，一是小柴胡湯非汗劑，二是仲景所用“蒸蒸而振”、“濈然” 等詞，生動地勾勒出二者病機特點之異。但太少均可汗解，卻揭示了兩者在時空位置上的接近即趨予表淺，與陽明裏證相較則絕然異趣。柯琴說得中肯，“身濈然而自汗解者，是上焦津液所化，故能開發腠理，薰膚、充身、澤毛，若霧露之溉，與胃中邪熱熏蒸而自汗不解者不同。” 設少陽居陽明之後，陽明病尚不能自汗而解，少陽病焉能“汗出而解”？
少陽病位置之辨，尚有一些疑問，恕贅言略析之。或謂小柴胡湯中用參、棗、草等扶正之品，而認爲少陽病已有正虛，重于以祛邪爲主的陰陽病，其位恐當在陽明太陰之間。我們認爲，少陽居半裏半表，陽明爲裏，三陰亦爲裏，故其轉屬太陰亦屬可能，但並非應居陽陰之後。用扶正之品，乃因轉屬陽明，病情相對輕淺，如柯琴所謂：“六經傷寒，惟陽明最輕。”其意爲陽明病邪正相當，祛邪除因即可奏效，而“仲景深以裏虛爲慮，故于半表未解時，便用人參以固裏”，杜其入陰之路，這正是仲景用參、草、棗的苦心所在。
或謂《傷寒論》少陽病篇在陽明病篇之後，故陽明病應于少陽病之前。顯而易見，倘若這種篇次排列能反映傷寒病演變的客觀過程和仲景六經病次第的聯系，那麽，焉能掀起迄今未平的少陽病位置之爭的軒然大波，正是上述大量條文依據，證明無論是客觀過程還是仲景原意，均提示少陽病應在陽明病之前。再者，即使從編次看，仲景于太陽病篇96條起，連續近10條論述少陽病，所述之證、理、法、方、藥，均較少陽病篇全部10條原文所載豐富。由此可見，仲景既尊重實踐似又不敢違背古訓之苦。
結語
本文從半表半裏的表裏概念及涵義展開討論，通過《仿寒論》原文，對表裏證涵義所涉的幾個方面進行了對比分析，據此認爲，少陽病之半表半裏證，以相對于太陽之“表”，陽明之“裏”而提出較爲合理，即少陽病應位于陽明病之前。
正因爲少陽病相對于太陽表證具有某些“裏”之特點，相對于陽明裏證又具有某些“表”的特點，故又可謂之“非表非裏”，這種處于傷寒病過程中的特殊位置，決定了少陽病病變和治療有著許多特點，須注意把握。正因其位于半表半裏，故轉屬太陰裏證亦爲可能。
限于水平，謬誤難免，懇希指正。
(注：本文所引原文序號均按宋本)
《湖南中醫學院學報》
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