伤寒论·学习笔记（十七）
辨陽明病脈证并治 条文251-262251.得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
此条为大小承气汤的辨证论治要点。
得病二三日，脈弱，無太阳少阳证，症見烦躁，心下硬者，为阳明里热上扰心神，气机壅滞不通所致，当伴有不大便，四五日尚能食，可推断肠中燥实不甚，又兼脈弱，故不可大下，以小承气和胃通腑，少少与之。
若不能食，谵语潮热心下硬大便不通，宜大承气。
不大便六七日，不能食，似为阳明燥实内结之大承气汤证，但病人小便少，津液尚能还入胃肠，故大便初硬后溏，若妄攻之，后必溏，此损伤脾胃阳气故也。
若烦躁心下硬大便硬小便利，乃可大承气汤攻之。
252.伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
目中不了了：即視物不清。
睛不和：指眼球转动不灵活。
伤寒六七日，邪气在里，无表里证，大便难（此处非不大便），身微热，是邪热伏于里而耗竭其津液。经云：五脏六腑之精皆上注于目，热邪内灼，津液枯燥，則精神不得上注于目，故目不了了而睛不和。宜大承气急下存阴。
253.阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
阳明病，发热汗多者（伤津），宜急下存阴。
254.发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
本证汗后病不解，而見腹满痛者，为阳明实热证误用汗法之过，发汗則津液外泄，里热炽盛，气机壅滞，故見腹满而痛，此为阳明里热成实而燥屎内结之特征。里热已盛而津液又伤，又见腑气不通，燥屎内结，宜急下存阴，大承气汤主之。
255.腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
此条阐述阳明腑实证的腹满特点。
腹脹满呈持续状态，临证当伴有腹痛拒按，大便不通，舌苔干燥黄厚等症。
256.阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
本条为阳明少阳合病宜下的脉证和治法。从五行生克来解，阳明属土，少阳属木，如纯見少阳弦脈，木必克土，病情為逆，即所谓“负也”，若脈见滑数，则不克土，即所谓“顺也”。滑数之脉，为有宿食，胃实之明证，故宜大承气。
257.病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
此为阳明腑实与瘀血证的辨别。
脉虽浮数，但無头痛恶寒之表证，可知邪气不在表，故不宜汗。虽無腹满痛、潮热等里实之证，但发热七八日不解，必有实热在里。浮数之脉，為里热蒸腾之象，故考虑下法。若下后脈数不解，可见里热未除，饮食不受影响，此说明非阳明燥实内阻。既无燥屎内阻而六七日不大便，当为瘀血内阻也。故宜抵当汤。
热与屎结，宜承气辈。热与血结需抵当汤。
258.若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。
此条承上条而言，若脉数不解者有便脓血的可能。白头翁汤主之。
259.伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。
辨寒湿发黄的证治及禁忌。
此条为寒湿发黄之证，即后世所谓的阴黄证。素体脾阳不足，内有寒湿，又因伤寒而发其汗，汗出表寒虽去，而里阳更虚，致湿瘀不化而发黄。不可下。小便利者，术附汤，小便不利，大便反快，五苓散。
260.伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
本条论述湿热发黄的辨证要点和证治。（陽黄）
261.伤寒身黄发热者，栀子柏皮汤主之。
此为阳黄热重于湿的证治。
伤寒身黄发热者，设有無汗之表，宜麻黄连轺赤小豆汤汗之可也；若有成实之里，宜茵陈蒿汤下之可也。今外無可汗之表证，内無可下之里证，故宜以栀子柏皮汤清之也。
262.伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
此条为阳黄兼表的证治。
连轺，《千金翼方》“轺”均作翘，连轺，指连翘根，现代均以连翘代用。
本条为外有寒邪，内有湿热，郁蕴不解的发黄之证。虽条文叙证简略，但以方测证，可想必有表证存在。
《金鉴》曰：湿热发黄，無表里证，热盛者清之，小便不利者利之，里实者下之，表实者汗之，皆無非为病求去路也。
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