伤寒论·学习笔记(十七)
辨陽明病脈证并治 条文251-262251.得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。
此条为大小承气汤的辨证论治要点。
得病二三日,脈弱,無太阳少阳证,症見烦躁,心下硬者,为阳明里热上扰心神,气机壅滞不通所致,当伴有不大便,四五日尚能食,可推断肠中燥实不甚,又兼脈弱,故不可大下,以小承气和胃通腑,少少与之。
若不能食,谵语潮热心下硬大便不通,宜大承气。
不大便六七日,不能食,似为阳明燥实内结之大承气汤证,但病人小便少,津液尚能还入胃肠,故大便初硬后溏,若妄攻之,后必溏,此损伤脾胃阳气故也。
若烦躁心下硬大便硬小便利,乃可大承气汤攻之。
252.伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。
目中不了了:即視物不清。
睛不和:指眼球转动不灵活。
伤寒六七日,邪气在里,无表里证,大便难(此处非不大便),身微热,是邪热伏于里而耗竭其津液。经云:五脏六腑之精皆上注于目,热邪内灼,津液枯燥,則精神不得上注于目,故目不了了而睛不和。宜大承气急下存阴。
253.阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。
阳明病,发热汗多者(伤津),宜急下存阴。
254.发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。
本证汗后病不解,而見腹满痛者,为阳明实热证误用汗法之过,发汗則津液外泄,里热炽盛,气机壅滞,故見腹满而痛,此为阳明里热成实而燥屎内结之特征。里热已盛而津液又伤,又见腑气不通,燥屎内结,宜急下存阴,大承气汤主之。
255.腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。
此条阐述阳明腑实证的腹满特点。
腹脹满呈持续状态,临证当伴有腹痛拒按,大便不通,舌苔干燥黄厚等症。
256.阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也。负者,失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
本条为阳明少阳合病宜下的脉证和治法。从五行生克来解,阳明属土,少阳属木,如纯見少阳弦脈,木必克土,病情為逆,即所谓“负也”,若脈见滑数,则不克土,即所谓“顺也”。滑数之脉,为有宿食,胃实之明证,故宜大承气。
257.病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤。
此为阳明腑实与瘀血证的辨别。
脉虽浮数,但無头痛恶寒之表证,可知邪气不在表,故不宜汗。虽無腹满痛、潮热等里实之证,但发热七八日不解,必有实热在里。浮数之脉,為里热蒸腾之象,故考虑下法。若下后脈数不解,可见里热未除,饮食不受影响,此说明非阳明燥实内阻。既无燥屎内阻而六七日不大便,当为瘀血内阻也。故宜抵当汤。
热与屎结,宜承气辈。热与血结需抵当汤。
258.若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。
此条承上条而言,若脉数不解者有便脓血的可能。白头翁汤主之。
259.伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。
辨寒湿发黄的证治及禁忌。
此条为寒湿发黄之证,即后世所谓的阴黄证。素体脾阳不足,内有寒湿,又因伤寒而发其汗,汗出表寒虽去,而里阳更虚,致湿瘀不化而发黄。不可下。小便利者,术附汤,小便不利,大便反快,五苓散。
260.伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。
本条论述湿热发黄的辨证要点和证治。(陽黄)
261.伤寒身黄发热者,栀子柏皮汤主之。
此为阳黄热重于湿的证治。
伤寒身黄发热者,设有無汗之表,宜麻黄连轺赤小豆汤汗之可也;若有成实之里,宜茵陈蒿汤下之可也。今外無可汗之表证,内無可下之里证,故宜以栀子柏皮汤清之也。
262.伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。
此条为阳黄兼表的证治。
连轺,《千金翼方》“轺”均作翘,连轺,指连翘根,现代均以连翘代用。
本条为外有寒邪,内有湿热,郁蕴不解的发黄之证。虽条文叙证简略,但以方测证,可想必有表证存在。
《金鉴》曰:湿热发黄,無表里证,热盛者清之,小便不利者利之,里实者下之,表实者汗之,皆無非为病求去路也。
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