伤寒论·学习笔记（十四）
辨阳明病脉证并治条文 200-220200.阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
此为阳明病误用火法而致发黄。
阳明实热证，宜用清、下之法。误用火法，必致邪热更盛，邪热薰蒸于上则额上微汗。若小便不利，湿邪下无出路，与里热相搏，湿热郁蒸，使肝失疏泄，胆汁外溢而黄。
201.阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。
此为阳明病的脈证。
阳明病，脈浮而紧，為陽明热盛燥结之象，故必有日晡潮热之症。
202.阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。
此为阳明病热在血分致衄的辨证。
阳明气分热盛津伤则大渴引饮，若口燥但欲漱水而不欲咽，乃阳明热邪内迫营血，热伤阳络，故必衄。
203.阳明病，本自汗出。医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
此为根据小便的多少推测大便的有无。后世医家对于津液亏少的提出“增水行舟”之法。对于泄泻下利又有“利小便以实大便”之法。
204.伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
伤寒呕多，不可攻下。虽有阳明证，也有表里上下之分，呕者，邪在表在上。未成里实内结，故不可攻。攻之，徒伤胃气，反引邪深入。
205.阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
阳明病心下硬满者不可攻。心下硬满可見于结胸或痞证。
阳明病实证为邪热与燥屎结聚肠间，临床以腹满疼痛，拒按为特征。“心下硬满”，邪结病位偏上，腹中燥屎未成，故不可攻之。
206.阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。
阳明病热郁于经不可攻下。若下之，必发热色黄小便不利。
207.阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
阳明内实，热郁心烦，宜调胃承气汤主之。本方主要用于：阳明病实证，燥屎初结，结实未盛；以燥热为主而痞满较轻者；下后宿垢未尽者；体质偏弱之阳明腑实者。。
208.阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
大承气汤方
小承气汤方
此条为辨阳明病可攻与不可攻及大小承气汤的证治。
本条对阳明病可否攻下进行了分析。首先指出阳明病攻下的先决条件：一表已解，即“虽汗出，不恶寒”。二是里实已成。
本条指出了大小承气汤一个重要鉴别点，“手足濈然汗出”。其机理如方有执所说：“手足濈然汗出者，脾主四肢而胃为之合，胃中热甚而蒸腾达于四肢，故曰此大便硬也。”所以可以认为，阳明病中有此症者是里实已成而燥结甚，故可用大承气。无此症里实虽满而燥结不甚宜小承气微和胃气。
209.阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
辨大小承气的证治及误下后的变证。本条主要说明大小承气的应用指征，强调“燥屎”💩之有无是辨别大承气攻下的主要依据。临床须灵活运用，不可拘泥亦不可滥用。
210.夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视、谵语，喘满者死，下利者亦死。
辨谵语、郑声，及谵语危候。
《内经》云：邪气盛则实，精气夺則虚。实则谵语，虚則郑声。谵语而直視，是阳热极盛，阴液将竭，故精气不能上注于目，属危候。喘满为气上脱，下利为气下脱，故云死。
211.发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死；脉自和者不死。
此条为汗多重汗，则亡其阳，以脈象判断生死预后。脉短者死，脉自和者不死。
212.伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
本条伤寒日久不愈，而见腑实内结，多有严重的津液耗损，病情较轻者，可以大承气，急下存阴。若津伤欲竭，邪盛正衰者，禁用本方攻下。脈弦，阴未绝，脈涩则阴绝，预后不良。
213.阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
此条为阳明病多汗津伤致胃燥内实的证治，和小承气的使用方法。
214.阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
小承气汤的脈证用法和禁忌。215.阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
能食与否辨阳明燥屎结聚的程度。
216.阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
此为阳明病热入血室的证候和治法。
217.汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。
阳明腑证兼太阳表证，须表解方可攻下。
218.伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
此条为里实证误用汗法而致大便难谵语的变证。
219.三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
此条为三阳合病的证治。三阳：太阳少阳阳明。
220.二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
此为二阳并病，表邪已解的证治。
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