伤寒论第3条
第3条太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。一、学思1、太阳病,恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。2、一般情况下,伤寒不一定发热,中风必发热。3、中风比伤寒,应该是更严重了。4、对于“中风”病人来说,病人即怕冷(恶寒)又怕风(恶风),但是,病人感觉更怕风(恶风)。5、对于“伤寒”与“中风”病人,“伤寒”病人更恶寒,也就是更怕冷。6、太阳病人都怕冷(恶寒),只是有的怕冷(恶寒)厉害、有的怕冷(恶寒)轻。7、“伤寒”与“中风”病人都怕冷,只是一个更怕冷、一个更怕风。8、人体重量的60%~70%是水,人体得病后,经常伴随水代谢紊乱,中医治病时,每次都要考虑到是否有水代谢紊乱的问题,看看有没有水证。9、恶寒,症状名。即怕冷。诸邪郁遏表阳,或阳虚卫弱所致。《素问·骨空论》:“风从外入,令人振寒,汗出头痛,身重恶寒。”《丹溪心法·恶寒》:“阳虚则恶寒。”《张氏医通·寒热门》:“有卫气虚衰,不能实表分肉而恶寒者;有上焦之邪,隔绝营卫,不能升发出表而恶寒者;有酒热内郁不得泄而恶寒者。背恶寒是痰饮(学思:高)。……外感、内伤、伤食、温痰、火郁、皆有恶寒,非独阳虚也。”《证治汇补·恶寒》:“此第言阴阳正虚之病,他如风、寒、暑、湿、痰、火、郁、瘀、痈、疮,一切邪气拂郁于表,表中之阳气不能发越者,皆令恶寒。”又:“恶寒者,虽居密室帷幕之中,猛火近热之处,仍觉憎寒拘急,甚则毫毛笔直,鼓颔战栗,非若恶风之候,见风则凛凛畏惧,恶风则坦然自适也。”本证有外感恶寒、内伤恶寒两类。外感者,可见于感冒、伤寒、温病、疟疾等病症。内伤者,有阳虚恶寒、痰饮恶寒、郁火恶寒等。参见有关各条。(摘自《中医大词典》第1381页,此解释仅供参考)10、刘渡舟先生言:““呕逆”,就是严重的干呕,不是呕吐。”11、发热,症状名。出《素问·气交变大论》。指体温高出正常标准,或自有身热不适的感觉。发热原因,一般可分为外感与内伤两类。外感发热,常因感受六淫之邪及疫疠之气所致;内伤发热,多由饮食劳倦,或七情变化,导致阴阳失调,气血虚衰所致。外感发热多属于实,可见于感冒、伤寒、温病、温疫等病症;内伤多虚,可见阴虚发热、阳虚发热、血虚发热、气虚发热、虚劳发热、阳浮发热、失血发热等。由于发热的类型不同,又有壮热、微热、恶热、发热恶寒、往来寒热、潮热、五心烦热、暴热等;因发热时间不同,有平旦热、昼热、日晡发热、夜热等;因发热部位不同,有肌热、腠理热、肩上热、背热、肘热、尺肤热、手心热、手背热、足热、四肢热等;又有痰积发热、食积发热、饮酒发热、瘀血发热、病后遗热等。详有关各条。(摘自《中医大词典》第552页,此解释仅供参考)二、《胡希恕伤寒论讲座》(已核)太阳病是表阳证,是迟早要发热的。不过开始得的时候,或者已经发热,或者还“未发热”,有的人一有病就出现头疼等症状,看病的时候还没发热呢,可他转头(编者按:形容时间快)就要发热。无论“已发热”还是“未发热”,必“恶寒”呐,一定是怕冷的,所以“恶寒”是表证的一个特征,他一定怕冷。而且不汗出的(类型)怕冷特别厉害(学思:不汗出的这个怕冷特别厉害)。(学思:有的怕冷厉害、有的怕冷轻)在临床上也是,麻黄汤证的怕冷比桂枝汤证的怕冷要重得多,尤其是大青龙汤证,冷得更厉害。“体痛,呕逆”,由于一点也不出汗,人的气体不得旁达(学思:人的气息),不得旁出,像桂枝汤证它不是不往上撞,它也撞,但轻,所以桂枝汤也有干呕啊。而麻黄汤证一点汗也不出,气体(学思:气息)一点也不往旁走,它都往上撞,所以它“呕逆”。桂枝汤证身体不是不疼,也疼,但疼得轻,血管缓了嘛。(学思:太阳中风身体不是不疼,但疼得轻)而伤寒是无汗,充血固然上面重,身上哪儿充血都比中风重得多(学思:身上任何地方充血都比中风重得多)(学思:他这个充血不光往上面冲),所以身体都疼,不光头项。这就是有汗、无汗的关系,有汗脉缓,无汗脉紧。(学思:脉)“阴阳俱紧”就是上下脉全紧。就像我刚才讲的脉紧、脉缓,脉紧,你拿手一按脉,界限非常分明,这类太阳病就叫伤寒,伤寒是个证,就是太阳伤寒。那么古人取这个名词(伤寒)跟“中风”一样,也是由于这一类的太阳病“必恶寒”,“恶寒”比“中风”明显、显著,所以就叫伤寒,伤于寒嘛。这也不对啊,这也是拿现象当本质,古人那时候限于水平,没法分清致病的本质。所以,我们研究中医,第一要搞清规律、方法,这是客观事实啊。至于这种客观事实怎样来理解它,古人有时候拿现象当本质,那是错误的。但是这种形象,也就是客观事实,是永远存在的。现在也是啊,在临床上我们常遇到这两种感冒,一个是有汗的,一个是没汗的。那么古人管有汗的叫作“中风”,没汗的叫“伤寒”。这是因为古人限于当时的科学水平,可我们现在就不应该这么认识了,还要说什么风伤哪里、寒伤哪里(这都是不对的),这明明白白的,现在都是常识了,不是什么科学专门的事了,还要那么讲(风伤哪、寒伤哪)就是错了。可是,这个“伤”和这个“中”是要让你分析的。所以仲景的文字都这样,他起个名字,你看“中风”与“伤寒”,这是很有味道的。“中”,(学思:这个)邪深。“伤”者,伤于外(邪浅)。咱们磕伤、碰伤,都是伤于表皮,这个(伤寒)是皮表不开,汗不得出,所以想法汗出(病)就好了,(学思:他就是)人体的病邪浅,这叫作伤寒。这三段(学思:第1、2、3条),头一条讲的是太阳病的提纲,也就是概括的特征。那么,太阳病再细分,有两种,一种太阳中风,一种太阳伤寒。主要的差别,一个是汗出,一个是无汗。由于汗出和无汗,证候就不同了。三、李冠杰讲康平本伤寒论 这一条用现在的话,是说人体患了太阳病之后,或者已经出现发热,或者还没有出现发热,但必会发生“恶寒”的症状;然后身体疼痛、呕逆;脉呢,是整个脉均出现“浮紧”的一种脉像。我们把这样的症状反应称为“伤寒”。这一条论述的是一种阳性表实证的典型症状反应。和第2条一样,也是在太阳病提纲的基础之上,是患了太阳病以后还有这样一种类型,即在表现为“脉浮、头项强痛而恶寒”的同时,又出现了脉既浮又紧而且怕冷比较明显,身体疼痛、呕逆这类的症状,有的可能是体温已经很高了,有的可能体温还没有增高,但是,很快就可能出现体温高。“或未发热”这种描述方式非常有意思,我们今天很少用这样的方式来叙述。“或已发热”就是体温已经高了;“或未发热”还有言外之意,是说还没有发热呢,但必定会发热。这也符合太阳病提纲的基本病理特征。“或已发热、或未发热”已经讨论,一般表实证的发热,临床上病人得表现出来。病人表现出来的,有时候也许发热不是很明显,甚至不一定发烧;有的发烧也可能不是那么重;有的发烧就特别得重,发烧到什么程度啊?就是人恶寒得打哆嗦,摸摸头上身上都烫手,有的烧到40多度。但是,一般的表虚证一般不会高烧到这个样子,表实证和表虚证的发热还是有一点区别的。(学思:不建议用“表实证、表虚证”的概念,就是伤寒、中风)再一个,临床当中表实证往往来得比较急。我自己得过一次,大概前后也就两个小时,那是我在北京,早饭后坐公共汽车,上车的时候只是有点说不出来得不舒服,办完事情回来坐在车上,一会儿不如一会,到下午就开始高烧了,烧得挺厉害。表实证的发烧常常是一个比较典型的症状。特别是大青龙汤证的发烧。当然大青龙汤也有不发烧的,有时表实停饮为主的,可能体温还不高呢,这种情况等以后再慢慢讨论。(学思:人体重量的60%~70%是水,人体得病后,经常伴随水代谢紊乱,中医治病时,每次都要考虑到是否有水代谢紊乱的问题)经方难就难在这个地方,所以说,经方的核心和基础就是方证。如果把所有的经方都界定一个很全的方证范围不就完了吗?实际上临床当中,这种资料有的是,好多书上都有。下边“恶寒体痛”,这个表实证的“恶寒”跟体温的升高关系是非常明显的。这个“体痛”,所谓表实证,它的特点是什么?就是因为机能偏于亢奋,这种亢奋实际上也是一种病态,离健康的体表功能的已经有一定的差异了。但这种病态呢,表现出一种过度的亢奋,结果是汗毛孔闭而不开,实际上就是功能失常了。打不开以后怎么样呢?人体在恢复肌表的趋势下,把大量的体液血液送到人体的体表,这个时(学思:候)血管里,甚至毛细血管里、微血管里都充满了高度、充盈的体液和血液。身体的神经就会产生一些压迫,会感觉到疼痛,这个“体痛”是这么来的。这个“呕逆”,临床当中现在见到“气上冲”这么厉害得不是很多。本来人体患了表证以后,就有自下而上气往上来的一种趋势,再加上几乎全身的汗毛孔闭合,用胡老的话说,就是气不得旁达,气没有其他的地方可去。所以,在消化道会表现上逆的感觉,就是想吐,表虚证有时候也会出现干呕。“脉阴阳俱紧”,是在脉浮的前提下,“紧”类似于脉体的轮廓非常得清晰,而且脉体紧张有力,这是一种紧脉,简单地说实际上是一个浮紧的脉。这个浮紧的脉,是跟表实证的疾病机理相吻合的,是因为人体大量的体液血液都在血管里边,把整个血管胀的饱饱的,就跟自行车内胎一样,那个气打得非常饱满,摁的时候就非常硬,就是这么一个道理。这名为“伤寒”,跟“中风”是一样的。但是,这个“伤寒”有更重要的一层意思。好多其他的中医理论里,都有一些类似于人伤于寒、寒附于人体怎么怎么样的论述。我们学经方,不要那么去认识,“伤寒”仅仅是一个名字,而不是人受到了寒的伤害。现在表实证、表虚证我们都讨论到了,整个的太阳病也讨论了。那么,我们应该怎么去认识它?它跟传统医学的一些理论是什么样的关系?它和现代医学的理论是什么样的关系?它到底是什么样的疾病?它是什么样的疾病,刚才已经基本上分析得比较透彻了。它是跟人体的体表机能失常关系比较密切的一类疾病,主要表现的就是“脉浮,头项强痛而恶寒”,这是最典型的,然后在此基础上,一种是虚证,一种是实证,整个表证基础地说,就是这两种典型的情况。如果细究的话,后边学习会发现虚证和实证之间,有时还会出现错杂的情况,就是既有虚证的成分也有实证的成分。(学思:桂子麻黄各半汤等即是)这是客观现实,人得了病就会这样。经方说的太阳病,一定要把它跟某某脏腑得了病,或者说某某的具体部位、某某经络发生了病变,一定要分开。我们讨论的是什么?我们关注的重点是什么?是人体得了病以后的疾病反应有太阳病的基本特征,我们就可以断定是太阳病。至于说具体的病变部位在哪,具体的病变性质是什么,不重要。在临床治病的过程中,病人在医院检查的结果和病人的主诉常常是不吻合的,你不能被误导了。另一个,我们要把经方理论和其他医学理论分开,这一点非常重要。可能大家会认为我非得标新立异,是搞一套另类的东西,我也不想去辩解什么。为什么经方理论这么好,经方的方剂这么好,那现在社会上用经方的医生达不到百分之一?我们也不一定要求非得全用经方,主要用经方都可以。为什么会出现这样的情况?我们没有其他意思,不是说别的方剂不能治病,就是说本来能用经方治的病,反而用了别的方剂,把一些好的方案给抛弃了,渐渐地把整个经方理论和方剂束之高阁了。人人都说是经典,人人都说好,但是人人都不用!不是说不想用,因为在理论上、理解上出现了偏差,导致不会用,用来用去老出事,那就是不能用。所以说,我一直在强调这个问题,在以后学习中碰到合适的点,还会不断地跟大家再强化这个意识。另外一个,表证跟现代医学是一个什么样的关系?它是现代医学的什么病?它不是一个具体的病。我说一个前天的病人,我的病人,都是病人之间口口相传来的。他听别人说的就来我这看病,主诉是感冒、咳嗽。我通过问诊发现他咳嗽有汗、气喘短气,舌质胖大有齿痕,脉像是浮缓的,但仔细摸脉,有洪大的趋势。这个人比较容易有汗出,平时动不动就出汗,而且睡觉的时候还盗汗。最后,我给他用的是麻杏石甘汤合上泽泻汤。为什么合泽泻汤呢?一是有水证;再一个他老说他整天脑子不清醒,老觉得头上像蒙着块布一样,这是典型的泽泻汤证,就用的这个方剂。药拿走了以后,第二天开车又拉着他妻子又来了。他说:“我看到你这儿不太像治病的地方(因为我这好像是个办公室一样),我本来想吃吃药试试怎么样,结果昨天吃了,今天就感觉到我好多年的鼻炎,流鼻涕鼻塞,现在鼻子透气了,也不咳嗽了,也不喘了,浑身都觉得很轻松,头脑也清醒了。我这才吃了一次药,就别再等着试了,我就把我爱人拉过来了。就说这个,他有表证吗?也有表证。如果在医院里看,就是典型的感冒。可我们用经方观点来治呢,这里边就相当复杂了,他既有水证,又有里热,还有表证。要如果单纯解表的话,或者说单纯治感冒,治不好的。所以,他的鼻炎好多年了治不好。为什么?就因为都是误治,那治不好的。需要跟大家说一下他的脉,当时除了脉滑数之外,那个脉体接近平脉,但仔细感觉,那个血流来势比较猛,就是有洪脉的特征。但为什么不表现洪大脉呢?因为他有水证,水证常常会出现一种沉脉,沉脉和洪大脉结合到一起。实际上,本来人体特别是有里热的情况下,它把水分蒸发、恢复肌表,脉应该现洪大脉,但是,就因为里有停饮,没有那么多的水分送到体表来,所以脉出现不了洪大脉,这个脉是这么来的。方剂对的是什么?对的是症状嘛。经方理论是这样的。实际上,中医的理论这才应该是基础呢!那个归经是什么?咱今天不讨论,以前曾经说过那都是一厢情愿的,不符合事物的客观规律。客观规律在哪儿?方剂、药物跟人体患病以后的症状,有着铁的对应关系。那么,这个症状,跟某个脉像有铁的对应关系吗?不对呀!而且对应的也不是某一个症状,每个方剂对应的都是一组特定的症状群,所以叫某某方剂的适应证。单纯的一个脉象是没法用药的,不管摸得多么具体。换一个角度说,你摸得那么准确,无非就是代替了医院的设备嘛!到医院检差不就完了嘛!像肝炎、胆囊炎,包括子宫肌瘤,到医院做个B超,在什么部位、多大,都非常准确。如果能凭这个治病,那治好的人不多了去了吗?大家都可以用经方治病,它没有这种对应关系。所以,咱不能冲着能不能准确的摸出来这个方向去努力,社会上这种医生太多了。刚才说的那个病人他就跟我说:我在很多地方看过了,碰到好几个中医不让我说话,给我摸脉说得还特别准,我特别相信他,结果他给我药以后,吃了不管用。你的药吃了管用,所以我第二天就拉着我爱人就过来了。这就是事实,去冲着那个方向努力,等于浪费自己的生命。经方讲的是一个整体的疾病,一个单独的脉象、症状,都不能成为用方遣药的可靠证据。所以说这个方向是不对的。要是有人说,我摸脉就能比医院的设备检查出来的还要准确,甚至说赶上它,那没关系,这也是一技之长。但,我们的目的是治病,我们不单单要知道是什么病,还得会治病,这才是最终的目的。刚才说了太阳病跟现代疾病的关系,在学习经方过程中,常常有人会解释,就类似于现在的感冒。其实不能这么简单地说,应该是感冒里包括一部分太阳病,而且太阳病里也包括一部分感冒。所以说不能把太阳病界定为感冒。经方理论对疾病的界定,你很难用现代医学、脏腑的理论去界定,因为界定的方法不一样,所以没法直接划等号。但是我们可以有所借鉴。那么,通过刚才的学习,我们有一个共识:太阳病跟体表的机能状态失常有非常密切的关系,或者说是这种疾病的基础。那么这个肌表怎么了?现代医学研究发现,在我们生活环境里,人体肌表正常情况下能够触碰到环境里的细菌、致病因素数不胜数。假设环境里没有这些致病因素,人体的抵抗力也很快就消失了。就像到南极以后,人的抵抗力弱到什么程度啊?去供给船卸一点东西,每个人都可能得一次感冒。现代医学研究感冒,认为是人体在抵抗能力弱的时候,感冒病毒通过肌肤进入人体的细胞,在细胞里自我复制,这个病毒非常小。现代医学把这个东西看得很清楚,可是到目前为止它没有办法,因为现代医学是对抗性的,发现病毒进入细胞了,它的目的是要把细胞里的病毒杀死,可是现代医学却杀不死。到目前为止,人类还没有找到能够杀死进入细胞里边病毒的有效药物,一个都杀不死,如果真要杀死病毒,就要连细胞一块杀死。从这个意义上说的言重一点,在中国不应该允许现代医学治感冒,因为它的理论说得很清楚,目的就是要杀死进入细胞的病毒,但是一个也杀不死。杀不死怎么办啊?它就用一些别的办法缓解感冒的症状,比如鼻粘膜发炎流鼻涕,就消炎,让症状缓解一点;比如发烧了,就退烧。有些西药的名字解释的也很清楚,缓解感冒症状,没治感冒而是缓解,但是缓解感冒症状的这些药,都有相当大的副作用,其实是得不偿失,感冒病毒还始终在那儿。从经方理论上看,其实这是另一个方向。既然这个病毒杀不死,而且在生活中又没法与它隔绝。有好多人也生活在这种环境下,他却不得病,为什么啊?就是因为他有足够的抵抗力,有免疫力。但是这一点,现代医学不去解释了,那个病毒能在细胞里复制,它非常非常得小,我们的皮肤连汗液都能流出来,病毒想进去那不是轻而易举的事嘛。换句话说,整个的肌肤对病毒等于是敞开的大门,从物理的角度说,没有一点的抵御能力。为什么很多人生活在满是病毒的地方,反而不得病呢?就是因为人体有足够的免疫力。这种免疫力形成了一种病毒受不了的环境,我们刚才说到表证要发热,实际上发热就是病毒进入人体以后,人体要形成一种不适合病毒生存的温度环境,再加上人体的免疫功能把病毒赶出来,最终以出汗的方式随汗液排出体外。但是,出不动汗,古人就通过长期的经验发现,人凡是有了这样的疾病反应,就会出现“脉浮,头项强痛而恶寒”,有汗出的就服桂枝汤,喝桂枝汤能帮助人体实现这个目的。也就是人体本来想最终达到出汗的程度,把肌表的功能恢复了,把治病因素都排除体外去,但是,人体没有那么大的能力出汗,桂枝汤吃进去以后它就能提高这方面的能力,然后让人体实现恢复肌表功能的一个目的。(学思:有时候,即使用的方剂是对的,由于人体太虚弱,吃药以后,病也不能马上好,只是缓解一下症状)这是从现代医学对感冒研究的角度,来说明一下经方的治疗机理。这是一个非常科学的治疗疾病的办法,没有副作用,大家看桂枝汤所有的药几乎都跟食物差不多,尤其是那个姜汤,生姜、葱白,或者弄一点大枣,再放上红糖,这不全是食物嘛,它没有副作用,它却能帮助人体实现“解表”(我们现在学经方嘛)的目的。但实际上,问题还要复杂得多,人体肌表的功能失常了以后,引起的具体疾病并不一定就在肌表里边,它还有可能引起其他的疾病,像刚才说的难产就是最典型的一个。难产跟表证有什么关系啊?那个时候,人毕竟是一个整体,肌表一旦出现了病态,人体还有能力去恢复肌表功能,肌表就会需要大量的能量,这时如果其他部位出现薄弱环节,就有可能发生某些病变,以病变所在部位的形式表现出来。就像桂枝汤可以治疗腹泻,得有桂枝汤证,既表现为桂枝汤证,又有腹泻的这种情形,桂枝汤可以治疗胃炎嘛!实际上就是肌表需要大量的能量,导致里边比平常更虚弱一些,病变的具体位置反倒反应在里部了。所以说,我们千万不要把它与现代医学、脏腑辨证混同,混同来混同去,最终的结局就是不会用经方了。要紧紧抠住疾病反应症状,这是我们学经方的一个核心点,只要是我们从这儿入手,可以告诉大家,一定比通过其它任何途径学经方医学成熟得都快。四、金·成无己《注解伤寒论》经曰∶凡伤于寒,则为病热,为寒气客于经中,阳经怫结而成热也。中风即发热者,风为阳也。及伤寒云,或已发热,或未发热,以寒为阴邪,不能即热,郁而方变热也。风则伤卫,寒则伤荣,卫虚者恶风,荣虚者恶寒,荣伤寒者,必恶寒也。气病者则麻,血病者则痛。风令气缓,寒令气逆,体痛呕逆者,荣中寒也。经曰∶脉盛身寒,得之伤寒,脉阴阳俱紧者,知其伤寒也。五、清·吴谦《医宗金鉴》太阳病,即上篇首条脉浮,头项强痛,恶寒之谓也。荣,表阴也。寒,阴邪也。寒邪伤人则荣受之,从其类也。已发热者,寒邪束于皮毛,元府闭密,阳气郁而为热也。未发热者,寒邪初入,尚未郁而为热,顷之即发热也。恶寒者,为寒所伤,故恶之也。必恶寒者,谓不论已热未热,而必恶寒也。寒入其经,故体痛也。胃中之气被寒外束不能发越,故呕逆也。寒性劲急,故脉阴阳俱紧也。此承上篇首条言太阳病,又兼此脉此证者,名曰伤寒。以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者,皆指此脉证而言也。方有执曰:或者,未定之辞;必者,定然之谓。曰或曰必者,言发热早晚不一,而恶寒则定然即见也。喻昌曰:仲景虑恶寒、体痛、呕逆、又未发热,恐误认为阴经之证,故早于篇首揭明此语以辨之。程应旄曰:伤寒阴阳俱紧之脉,大不同于中风阳浮而阴弱之缓脉矣。证与脉兼得其实,然后乃得正其名曰,此太阳伤寒之病,而非中风所能混也。魏荔彤曰:伤寒中风同一浮脉,而彼为浮缓,此为浮紧;阳邪舒散故缓,阴邪劲急故紧。同为在表之浮,而一缓一紧,风寒回异矣。六、清·柯琴《伤寒来苏集》太阳受病,当一二日发,故有即发热者,或有至二日发者。盖寒邪凝敛,热不遽发,非若风邪易于发热耳。然即发热之迟速,则其人所禀阳气之多寡,所伤寒邪之浅深,因可知矣。然虽有已发、未发之不齐,而恶寒、体痛、呕逆之症,阴阳俱紧之脉先见,即可断为太阳之伤寒,而非中风矣。恶寒本太阳本症,而此复言者,别于中风之恶寒也。中风因见风而兼恶寒,伤寒则无风而更恶寒矣。寒邪外束,故体痛,寒邪内侵,故呕逆。寒则令脉紧,阴阳指浮沉而言,不专指尺寸也。然天寒不甚,而伤之轻者,亦有身不疼、脉浮缓者矣。七、《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条是讲太阳病的伤寒。太阳病还是接第一条说的。“或已发热,或未发热”,“或”字是未定之词;“必恶寒”,“必”字是定然之词。一个是未定的,一个是一定的。“体痛”,就是浑身疼痛;“呕逆”,就是严重的干呕,不是呕吐。“脉阴阳俱紧”,阴阳代表寸关尺,寸为阳,尺为阴,关就概括在内了,也就是说整部脉,包括寸、关、尺都浮而紧。伤寒这个病是在太阳病提纲证的基础之上又出现了以恶寒为甚,所以提法就不一样了。太阳病中风把发热放在前面,而伤寒是必恶寒,把恶寒放在第一位。至于发热,伤寒当然也有发热,但是“或已发热,或未发热”,是不一定的口气。为什么必然要恶寒?因为寒邪属阴,最伤阳气,卫阳之气被伤,卫外失护,所以恶寒的症状就很突出。中风的恶风里也包括恶寒,但它的程度比较轻,可以缓解,而伤寒的恶寒不能缓解,即使屋子里暖和,盖的被子厚,穿的衣服多,依然还是恶寒。相比而言,太阳伤寒的病位比中风深,太阳中风的风邪只伤于卫,进而影响了营气,导致营卫不和;太阳伤寒的寒邪不但伤了卫,而且还伤了营,程度比太阳中风重,因此恶寒也就重。正因为太阳伤寒是营卫俱伤,加上寒性收引,能使营卫气血凝滞,所以会有身体疼痛,而且疼痛症状比较明显。“脉阴阳俱紧”,伤寒的脉是脉见浮紧。“浮”主太阳之表。“紧”主三种病,一是主寒,伤寒应该脉见紧;二是主痛,伤寒有浑身疼痛,下边还有一条头疼,身痛,腰痛,骨节疼痛,更是以疼为主的,应该脉见紧;三是主实,邪气盛则实,伤寒符合这一特点,应该脉见紧。“阴阳”,指寸脉、尺脉,关脉也就概括在其中了。“脉阴阳俱紧”,寸、关、尺脉都应该见浮紧脉,缺一而不可。因为伤寒是一个表实证,它的脉才反应为浮紧,这是符合表实证情的。如果尺脉不紧,或是迟,或是弱,或是微,因为尺宜候里,这些脉象就反映了里虚,可能是营气、气血或者肾气虚衰。虽然是伤寒,如果尺脉不起,不见浮紧,就是伤寒夹虚证,那就不可以用麻黄汤。有关这些问题,在以后的条文里还要介绍。只有出现了典型的表实证的脉,才可以用麻黄汤发汗。古人对脉诊是非常重视的。《伤寒论》讲平脉辨证,辨证的时候对于脉要有凭据。按寸必及尺,握手必及足,手指按到寸脉的时候,必须和尺脉作比较;看了手脉,还要看看患者的趺阳脉、太冲脉。以上这两条(第2、3条),一个是太阳的中风证,一个是太阳的伤寒证,在总纲之下又分了这么两类。这两条要联系在一起来体会。第一,太阳中风以发热为主,太阳伤寒以恶寒为主;太阳伤寒是必恶寒,中风是先有发热;太阳伤寒的恶寒比太阳中风的恶风要重,不能缓解。第二,太阳中风有汗出,在发热的同时会出汗,皮肤潮润;太阳伤寒也有发热,不过是灼热而无汗,皮肤干燥。第三,太阳中风是脉浮而迟缓;太阳伤寒是脉浮紧,而且是寸脉、尺脉、关脉都浮紧,紧主寒、主痛、主实。通过证候的对比,我们可以得出以下的结论:从邪气性质来说,寒邪是属阴的,风邪是属阳的。但是,不仅要强调外因的不同,还要和人的体质结合起来。人的体质有虚实之别,被外邪所伤也有强弱之分,弱者就容易患中风,即所谓的表虚证;强者就容易患伤寒,即所谓的表实证。两者之间的关键鉴别点,就是一个有汗,一个无汗,有汗的为中风,无汗的为伤寒。虽然还有其他的鉴别点,但最主要的还是有汗、无汗。中风和伤寒,一个是表虚证,一个是表实证。只有把它们分清楚了,在治疗上才不至于发生错误。如果太阳病中风按太阳病伤寒治疗,本来就有汗出,还要用麻黄汤峻烈地发汗,就容易汗出亡阳;如果麻黄汤证误用了桂枝汤,本来就没有汗,桂枝汤中还有大枣、白芍这些养营分的药,就会导致闭郁更甚,可能会演变成不汗出而烦躁者的大青龙汤证。
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