桂枝去桂加茯苓白术汤治疗头痛
女，36岁。肤暗，略胖。素有脾胃虚寒。头痛。立冬时节，在室外时间久，冷风吹所致。小便不利。无汗。无发热恶寒。细询问其头痛症状，言后脑部痛，紧，胀。每晨起不舒，上午9：00开始加剧，至下午三四点钟缓解。晚上无症状。此为阳气闭郁于太阳膀胱经脉。膀胱气化不利。大小不利治其标，当利小便。伤寒论曰：“太阳病服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。处方：赤芍15g，生姜15g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘草10g，大枣4枚。2副。
一服而痛止。赞为灵丹妙药。后未复发。
对此汤，我的理解：芍药送药力入下焦，利水，和血脉，生姜大枣入胃以生化转输津液，茯苓增强气化，白术走表制水，炙甘草补气以资化源。水去则愈。这是一个很完整的利水过程。去水，行气，走表，生水，转输，强化水代谢机能，使达到正常水平，人体自身机能恢复，自能祛邪外出。白术走表驱水，景师常用，如麻黄加术汤，白术附子汤，越婢加术汤等等。
这个汤，加上桂枝会怎样？我没有试过。但根据病理推测，服桂枝汤，表证解的不彻底。太阳膀胱经脉依旧有邪气。如果没有心下满微痛的症状，加上桂枝，变成增强气化和去水的桂枝汤，应当问题不大。当然不加也不影响疗效。有汗无汗的告诫，伤寒论其实有很严格的适用条件不是放之四海而皆准的。如果下之，阳气内陷，心下出现实证，心下满微痛，阻滞气机，加桂实上焦，恐无益于病。
此证辩证眼目在于不恶寒，无汗，头项强痛。小便不利。如再有阳气升发症状加重之情形，则确定无疑。
伤寒论还有“太阳病初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”，觉得和此证有关联。 好案例。
不知道五苓散能否奏异曲同工之妙？ 五苓散一般有口渴脉浮，或者水逆。这个汤证口不渴，脉不浮。但都是调节水代谢的方子。都着眼于膀胱气化不利。从猪苓和泽泻看，五苓散蓄水部位偏于下焦。从芍药、生姜、大枣看，去桂汤蓄水部位偏于中焦。 海豹飞船 发表于 2018-1-11 14:40
五苓散一般有口渴脉浮，或者水逆。这个汤证口不渴，脉不浮。但都是调节水代谢的方子。都着眼于膀胱气化不 ...
学习了。 此症如果用五积散呢，既不用去桂枝也不用加白术茯苓而且人、方对症，老师以为如何？ 此症如果用五积散呢，既不用去桂枝也不用加白术茯苓而且人、方对症，老师以为如何？ 不敢当。五积散我没有研究。不好说。 女，36岁。肤暗，略胖。素有脾胃虚寒。头痛。立冬时节，在室外时间久，冷风吹所致。小便不利。无汗。无发热恶寒。细询问其头痛症状，言后脑部痛，紧，胀。每晨起不舒，上午9：00开始加剧，至下午三四点钟缓解。晚上无症状。此为阳气闭郁于太阳膀胱经脉。膀胱气化不利。大小不利治其标，当利小便。伤寒论曰：“太阳病服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。
处方：赤芍15g，生姜15g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘草10g，大枣4枚。2副。
一服而痛止。赞为灵丹妙药。后未复发。
老师芍药用赤芍，而“术”可能也需要根据具体情况来选择用“白术”还是“苍术”。
我理解［桂枝去桂加茯苓白术汤］是主“表寒兼里有水气证”的方子，因为心下微痛且水饮在里，不宜过度发散里阳，所以去掉通阳解肌又会刺激胃黏膜的桂枝，改用苍术配合生姜解表散寒，再加茯苓配合苍术健脾行水利尿以消体内的水气解“小便不利”之证，同时保留芍药“滋阴利水、缓急止痛”，保留大枣和炙甘草配合生姜“调和营卫”。
此证“里有水气”，其病在脾，当运脾利水，故用“茯苓、苍术”这对健脾行水的要药。桂枝换成苍术以免过度向外通阳，同时增强健脾行水之力。
此方的方证中没有提到是否恶风寒，如果有“恶风寒”，说明表证未解，苍术以发汗解表，故“术”选用苍术为宜。如果没有“恶风寒”，说明是单纯的“脾虚里有水气”之证，宜用白术。
后脑部痛，紧，胀。每晨起不舒，上午9：00开始加剧，至下午三四点钟缓解。晚上无症状。
此“后脑部痛”是里有水气阻碍了足太阳膀胱经经气运行所致，早晨阳气向体表升发，里阳减弱，脾虚加重，里水更盛，故症状加重，下午体表阳气开始内收入里，脾得阳气之助，增强了运化里之水气的能力，故症状减轻。夜晚阳气完全进入阴分，所以症状消失。
《黄帝内经·素问》第二十二篇｛藏气法时论｝中说：“脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静”，意思是：“脾有病的人，在午后的时间精神清爽，日出时病就加重，傍晚时便安静了”。
老师此案患者的症状轻重变化与《内经》中的这条论述完全一致，说明其病确实在脾。
个见仅作探讨。 巳时开脾经，时间就是在10-12时之间。东北可能是9-11时。
楼上分析在理。