血栓弹力图在肝硬化和加速血管内凝血和纤溶（AICF）治疗中的应用
一名肥胖的中年男子，他因持续性水肿、巩膜黄疸和疲劳而到急诊科就诊。入院后经颈静脉肝活检诊断为肝硬化。由于加速血管内凝血和纤维蛋白溶解 (AICF)，他的活检部位持续出血 5 天，需要多次输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和冷沉淀。然后，作者使用血栓弹力图 (TEG) 进一步表征患者的凝血病，揭示了血小板抑制。TEG 的结果显着改变了未来的输血管理。一名肥胖中年男子因新发无痛性黄疸和过去 6 个月内下肢水肿恶化而被送往急诊科 (ED)。一年前他有意减掉了 40 磅，但在演讲前的 3 个月里，尽管没有行为上的改变，体重却全部反弹回来。就诊前一个月，他去看了初级保健经理，医生给他开了每日 20 毫克速尿，两周后增加到每日 40 毫克。他因眼睛发黄和持续水肿而被送往急诊室。他否认呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、发烧、发冷、盗汗、恶心或呕吐。他报告最近出现琥珀色尿液，但否认排尿困难、尿急、尿频、夜尿或犹豫。系统审查的其余部分没有什么异常。既往病史和手术史对于镰状细胞特征、使用夜间持续气道正压通气控制阻塞性睡眠呼吸暂停以及根据需要使用雷尼替丁 150 mg 控制胃食管反流具有重要意义。他没有服用其他药物，也没有已知的药物过敏。他的家族和社会史对于多名患有肺癌和乳腺癌的直系亲属来说意义重大。他报告每周喝六到八杯酒精饮料，并且以前是吸烟者。所有生命体征均在正常范围内。体检发现巩膜黄疸、腹部膨隆和弥漫性水肿，双侧下肢凹陷性水肿 4+，骶骨凹陷性水肿 2+，胸中部凹陷性水肿 1+。超声心动图正常，射血分数为 65-70%。腹部 CT 扫描显示肝脏肝硬化形态、脾脏大小正常、肠系膜水肿、弥漫性全身水肿和继发于门脉高压的侧支血管明显扩张。住院第 7 天 (HD7) 经颈静脉肝脏活检证实肝硬化。肝硬化的病因被怀疑为非酒精性脂肪性肝炎；但不能排除酒精性肝硬化。尽管进行了数小时的手动加压、加压绷带和快速凝血，患者仍持续从经颈静脉活检部位渗血 5 天止血敷料。患者的日常凝血异常持续存在，PT 为 25-30 秒，aPTT 为 45-52 秒，国际标准化比值 (INR) 为 2.3-2.7，推测是由于其肝脏疾病。他没有接受预防性或治疗性抗凝治疗，也没有服用任何抗血小板药物。实验室的其他方面值得注意的是，纤维蛋白原持续较低，为 120–170 mg/dL，d-二聚体升高为 10.49 μg/mL（实验室参考范围 <0.5 μg/mL），并且活检当天血小板从 108 000 下降（HD7 ) 在 HD11 上达到 78 000/μL。因子VIII水平为正常值的380%。根据现行输血指南，患者需要从HD7到11多次输血，包括7单位浓缩红细胞（pRBC）、6单位新鲜冰冻血浆（FFP）和2单位冷沉淀，出血情况没有改善从经颈静脉活检部位。然后在 HD11 晚上进行血栓弹力图 (TEG) 以进一步表征患者的出血素质。TEG 显示凝血酶和纤维蛋白原在正常范围内；然而，血小板活化和粘附表明功能低下。ADP受体被100%抑制；花生四烯酸 (AA) 受体被抑制 45%（图1）。TEG 表明需要血小板输注，考虑到血小板抑制和功能，与血小板总数无关（图2）。然后开始血小板输注，活检部位出血暂时停止。未来的血液制品输注量显着减少。从HD12到17，患者仅需要2单位pRBC（减少71％）、0单位FFP（完全减少）、1单位冷沉淀（减少100％）和4单位血小板。https://img1p.dxycdn.com/2023/0928/863/2910001662975227071-115.jpg?Expires=1695869622&OSSAccessKeyId=LTAI5tN5apz3bqbEQ2NSxj77&Signature=x1ETM%2B3GwBFFvE3zc5zeEQ9Z8Fc%3D图1
血栓弹力图（TEG）血小板受体图谱功能报告。通过将 ADP 或 AA 分别添加到全血样本中，可以在 TEG 中分离 ADP 或 AA 受体，以确定其功能。通常测试这些受体以确定患者是否正在服用抗血小板药物，如氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛（ADP 受体）或阿司匹林（AA 受体）。患者的ADP受体被100%抑制，AA受体被45%抑制。患者未服用任何抗血小板药物；他的血小板功能障碍归因于高水平的纤维蛋白降解产物，这些产物已被证明可以抑制 ADP 受体。高水平的纤维蛋白降解产物是加速血管内凝血和纤维蛋白溶解的标志。https://img1p.dxycdn.com/2023/0928/115/8408754282975227071-115.jpg?Expires=1695869622&OSSAccessKeyId=LTAI5tN5apz3bqbEQ2NSxj77&Signature=atRBgGsDSwYlEv8ZajkpEqLeBu8%3D
图2
最终血栓弹力图（TEG）报告。TEG 显示较低的最大振幅 (MA)，这是血小板聚集和最大凝块强度的标志。据报道，血小板活化和粘附受到抑制，表明功能低下并需要输注血小板。凝血酶和纤维蛋白原均在正常范围内。该报告改变了我们的治疗方法，因为当前的输血指南不建议对血小板计数 > 50 000/μL、纤维蛋白原和凝血酶水平正常的出血患者进行血小板输注。该案例证明了 TEG 在肝硬化和活动性出血患者中的潜在效用，并且 TEG 可以改善出血风险评估和患者护理，同时降低肝病治疗的成本和并发症。TEG 的主要局限性包括测试协议、TEG 机器的可用性和技术人员培训之间缺乏标准化。应该在更大的范围内进行进一步的研究，以进一步表征 TEG 在治疗肝病患者急性出血方面的效用。
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