凝血功能在静脉血栓规范治疗中的应用
在静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）的诊疗过程中，实验室检测主要应用于四个方向，包括排除诊断、风险评估、易栓症的辅助诊断和抗凝治疗监测。1、 排除诊断利用血浆D-二聚体检测对VTE进行排除诊断是目前最为成熟的应用领域。基于多年来的循证证据，D-二聚体检测不但有被临床广泛接受的排除诊断临界值（500 ng/ml FEU），同时对于高龄人群、妊娠期和癌症患者，也可通过上调临界值的水平以提高指标的诊断性能。基于D-二聚体检测对VTE排除诊断具有良好的有效性和安全性，目前该指标与验前概率评分（如Wells评分或Geneva评分）共同构成了静脉血栓诊断的经典流程，并被国内外主要指南（ACCP和ESC）推荐。2 、风险评估近年来，用于筛查VTE风险的生物标志物不断涌现，但其中真正有充分循证证据的标志物却相对较少。目前，我们已明确了解D-二聚体、凝血因子Ⅷ、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体等指标的水平或活性增高与VTE风险增加密切相关。（1）有丰富的研究资料显示，血浆D-二聚体水平变化与患者的血栓栓子纤维蛋白负荷量、VTE风险、抗凝治疗后血栓复发均显著相关，其中临床医生需了解，临床用于评估高凝状态和血栓风险的临界值不等同于VTE排除诊断的临界值。（2）凝血因子Ⅷ活性检测是目前唯一有明确证据支持的与VTE风险相关的凝血因子指标，VTE风险的增加与血浆FⅧ活性增高呈剂量依赖性，并且这种现象广泛存在于随机患者、癌症患者以及妊娠期患者中。（3）狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和β2糖蛋白I抗体对于诊断抗磷脂综合征以及评估患者血栓风险和血栓复发具有重要价值，这些指标与VTE风险的相关性、检测适应证、试验方法和检测禁忌等在临床实践中经长期应用已非常成熟，并被ISTH、CLSI以及中华医学会风湿病学分会等多家国内外机构的指南所推荐。3、 遗传性易栓症诊断在遗传性易栓症的诊断中，东亚人群主要的VTE遗传风险是蛋白C缺陷、蛋白S缺陷和抗凝血酶缺陷，临床医生需要对患者病史和家族史进行详细的分析，识别出疑似患者，通过对患者及其家族成员的实验室检查以明确患者的缺陷表型。需注意的是，目前还没有充分证据表明对这些抗凝血蛋白的常规检测可以改善VTE患者的预后，因此建议相关检测仅用于有遗传性易栓症高危风险的患者，以避免过度检查。4 、抗凝治疗监测在采用抗凝药物治疗和预防VTE的过程中，适合的试验手段可以在评估治疗有效性的同时监测出血风险。一些针对性更强的试验，如抗Ⅹa活性、抗Ⅱa活性、蝰蛇毒凝血试验、稀释法凝血酶时间等被研究证实更适合监测传统和新型抗凝药物，而这些试验在国内尚没有获得法律层面的临床应用许可，因此在未来的一段时间，我们依然需要利用传统的凝血试验，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等对各类型抗凝药物进行安全和有效性的评价，并在实践中积累经验和提高应用技巧。
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