血栓弹力图的临床应用进展
1 主要参数及临床意义TEG相关参数及其意义: (1) R:即血样开始检测到初始血凝块形成所需的时间，主要受凝血因子和抗凝剂影响。(2) K:即从血凝块形成至血凝块达到一定程度(MA振幅20 mm)所需时间。主要受纤维蛋白原功能和水平影响。(3)α角: 纤维蛋白凝块形成及加固的速率，K和α角反映纤维蛋白原水平和部分血小板功能，但α角比K值更加直观。(4) MA:反映血凝块最大强度或硬度，主要取决于血小板数量和功能状态。(5) CI: 即以R、K、α角和MA值为基础来描述总体凝血状态，CI <-3为低凝状态，CI > + 3为高凝状态。(6) Ly30: MA值出现后30 min时的振幅占MA的百分数，反映纤溶状态。2 临床应用2.1 指导输血 TEG广泛用于肝移植和心脏的手术监测。TEG用于指导术中输血的优点有：①快速反映患者的凝血状态，及早纠正凝血异常，减少血制品的用量和再探查手术的发生；②准确判断出血原因，针对具体情况选择成分血输注。2.1.1 肝移植手术2.1.2 心血管手术 心血管手术的患者常需应用体外循环，而体外循环可通过多种因素影响患者的凝血功能，引发出血，如应用肝素、低体温等。同时，心血管手术术中或术后常伴大量的出血，当发生大出血时，明确出血原因对于下一步治疗方案尤为关键。纪宏文等[8]报道TEG在体外循环心血管手术异常出血原因诊断方面的特异度达到85%。 TEG不仅可帮助确定出血原因，而且还能指导成分输血，减少成分输血量。此外，心血管手术患者常需全身肝素化，检测肝素的效果尤为重要。TEG指标对于判断肝素效果最为敏感和特异，可指导肝素和术后鱼精蛋白的输注。2.1.3 其他手术2.2 心脑血管疾病2.2.1 心血管疾病 凝血与纤溶异常在心血管疾病的发生发展中起着十分重要的作用。TEG精确地反映血液是否存在高凝状态[12]，有助于评估病情轻重和治疗效果。研究证实TEG参数与老年人血管阻塞事件具有相关性。TEG检测二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率偏低可能对糖尿病合并急性冠脉综合征老年患者具有鉴别诊断和风险分层的临床价值。同时在临床研究中发现，冠心病高凝状态患者，经有效的抗凝治疗后，病情显著好转，复查TEG发现高凝图像得到改善甚至消失，说明TEG已成为冠心病治疗效果的重要评价依据。此外,TEG检测可以用来评估患者对抗血小板药物的反应性，能更好地预测患者对抗血小板药物的治疗反应，甚至能够预测对抗血小板药物低反应患者支架内再狭窄的发生。故TEG监测对评估病情轻重和治疗效果，评估患者对抗血小板药物的治疗反应有重要的参考价值。2.2.2 脑血管疾病2.3 创伤2.4 脓毒症2.5 产科学 妊娠期间随着孕周的增加，雌激素水平逐渐升高，凝血功能随之发生变化，会导致孕妇凝血功能的异常，从而导致一些不良妊娠结局的发生，如胎膜早破、早产等，进一步导致促凝物质入血，消耗凝血因子与血小板，纤溶系统被激活，孕妇的高凝状态转变为低凝状态，增加出血倾向，极易引发产后大出血，增加孕产妇的病死率。孕产妇凝血功能障碍的原因是多因素的，包括血液稀释、手术因素等。TEG可明确出血原因，为治疗提供充分依据，因此TEG推荐用于对产后出血患者的监测[36]。此外，越来越多的文献对于TEG在病理产科的应用进行研究，如TEG在妊娠高血压综合征患者中对凝血功能的监测，认为TEG能够反映妊高征患者的凝血状况，且与其严重程度密切相关。毛亚静等认为TEG可作为一项监测重度子痫前期并发血小板减少症孕妇凝血功能状况的有效指标。2.6 肺部疾病2.7 肾脏疾病2.8 血液病 重型血友病患者的异质性表现为出血风险的差异以及对替代治疗的反应不同。常规的凝血检测不能体现或预测这一差异。有限的文献认为ROTEM和TEG对全血凝血功能的检测能够反映不同血友病患者的表型以及对替代治疗的反应性，但仍需更进一步的研究[43]。Jacek 等利用ROTEM对多发性骨髓瘤患者的凝血功能进行检测，认为相关参数可以预测多发性骨髓瘤患者发生栓塞事件的风险。3 结语 综上所述，TEG能够完整、动态地监测凝血和纤溶过程，可全面提供凝血、纤维蛋白溶解和血小板功能等多方面的信息，在临床多种疾病及一些重大手术的凝血功能状态监测中具有非常重要的作用，具有协助诊断，判断病情程度，指导治疗等多重作用，值得临床推广。同时在临床工作中，我们也要关注到TEG存在一些影响因素，只有准确解读，才能有益于临床。
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