儿童原发性骨质疏松症
概括儿童期骨质疏松症并不常见，它可能继发于一系列不同的病症。特发性青少年骨质疏松症是一种病因不明的原发性骨质疏松症，存在于既往健康的儿童中，是一种排除性诊断。我们描述了一名 10 岁的青春期前男孩，他出现了持续 1 周的背痛。他的脊柱 X 光片显示椎体高度普遍下降，与骨质疏松症一致。内分泌和血液学检查正常。他接受了维生素 D 补充剂和静脉注射帕米膦酸盐的治疗。该病例说明了小儿骨质疏松症的一般检查和病因，以及特发性青少年骨质疏松症的管理。背景一般而言，骨质疏松症被认为是一种成人疾病，但在儿童时期出现症状的骨质疏松症正在成为高危人群，尤其是慢性病儿童中新近认识到的问题。此处说明了对原发性和继发性骨质疏松症病因的认识以及双膦酸盐的作用。
案例展示
一名 10 岁的中国男孩因担心持续 1 周的间歇性背痛并因跌倒而恶化而在儿童急症室就诊。他立即感到疼痛和无法行走。他没有明显的骨痛病史、复发性骨折、慢性内科疾病或长期类固醇治疗。没有复发性骨折或过早骨质疏松症的家族史。他是一名活跃的篮球运动员，他的饮食中牛奶和奶制品摄入量充足。经检查，他的身高为 137 厘米（第 50 个百分位数），体重为 47.1 公斤（第 90 个百分位数），父母身高中位数为 172.3 厘米（第 25 个百分位数）。整个脊柱有压痛，伴有胸椎后凸，神经系统检查正常，感觉完好。他没有库欣样特征，处于青春期前。
调查初步检查包括脊柱 X 光检查（图 1），显示胸椎和腰椎前椎体高度降低，提示压缩性骨折和弥漫性骨质疏松症。
图1腰椎 X 线片显示 L1 和 L2 椎骨前椎体高度降低和弥漫性骨质疏松症。
进行了调查以排除骨质疏松症的继发性原因。内分泌检查包括甲状腺功能、骨骼轮廓、synacthen、催乳素、胰岛素样生长因子 1 (IGF-1) 和 24 小时游离皮质醇，这些都正常。骨龄与实足年龄一致。地塞米松抑制试验未提示库欣病，25羟维生素D水平在充足范围内。进一步的调查包括骨髓抽吸，显示没有原始细胞和正常的染色体分析。自身免疫和炎症标志物正常。MRI 脊柱显示从 T4 到 L5 的椎体高度普遍下降，与骨质疏松症一致。MRI 脊柱作为评估的一部分进行，以排除慢性感染、原发性肿瘤和转移，这些可能表现为椎体压缩性骨折。由于在华人人群中的预测试概率低，并且他的身高和体重适合他的年龄，因此未进行腹腔筛查。
鉴别诊断
原发性骨质疏松症如成骨不全症的可能性较小，因为没有蓝巩膜、没有牙本质形成不全症和阴性家族史。没有提示马凡综合征的畸形，也没有提示埃勒斯-当洛斯综合征的关节松弛。继发性骨质疏松症是由慢性疾病或用于治疗它的类固醇疗法引起的。没有证据表明患有炎症性肠病（排便习惯没有改变）、慢性肾病（正常肾脏状况）和类固醇依赖性哮喘等慢性疾病。甲状腺功能亢进症（甲状腺功能试验正常）、生长激素缺乏症（IGF-1水平正常）和库欣综合征（地塞米松抑制试验正常）等内分泌疾病也被排除。其他原因包括代谢性疾病，如 Wilson 病（不太可能，因为他没有神经精神病学表现且他的肝功能检查正常）、同型半胱氨酸尿症（不太可能，因为他没有 Marfanoid 习性、学习困难或关节僵硬）和非典型乳糜泻（不太可能是乳糜泻在中国人群中并不常见）。
治疗
他被诊断出患有特发性青少年骨质疏松症 (IJO)。治疗的主要策略是保护脊柱，直到出现缓解。他最初开始每天服用一次碳酸钙和维生素 D 片剂。鉴于骨质疏松症，维生素 D 疗法用于优化骨骼健康，尽管该疗法不治疗 IJO。开始进行物理治疗以加强锻炼和矫正姿势。
结果和后续行动
他在住院 4 天后出院，因为他的背痛有所改善，并接受了内分泌和骨科团队的随访。向父母解释了早期双膦酸盐治疗的有益作用，尤其是在改善椎体形态方面，但他们决定等待并观察青春期开始时的自发消退。尽管他的背痛有所改善，但通过双能 X 射线骨密度测定法 (DXA) 扫描测量的高度调整 Z 评分没有改善，因此在首次就诊后 1.5 年开始使用帕米膦酸盐。由于 IJO 是儿童原发性骨质疏松症的不常见原因并且是一种排除性诊断，因此患者需要进行详细评估以排除所有继发性原因，并且父母希望最初等待自发缓解，因此延迟开始使用帕米膦酸盐。总共给予四剂静脉内帕米膦酸盐（1 mg/kg/剂量超过 4 小时，每 3 个月）。表 1分别说明了 2012 年至 2015 年期间腰椎和左髋的骨矿物质密度 (BMD) 读数和高度调整后的 Z 评分。
表格1腰椎和左髋的 BMD 读数和高度调整后的 Z 值。
在整个 4 年的随访中，他一直没有症状，胸椎后凸得到改善，生长速度正常。他的青春期从 12 岁开始。他的 BMD 在青春期中期 13 岁零 3 个月时恢复正常。
讨论
特发性青少年骨质疏松症 (IJO) 是一个术语，适用于以前健康的儿童中存在的病因不明的原发性骨质疏松症。它是一种罕见的、通常具有自限性的骨痛和骨折疾病。发病率为十万分之一，发病时间通常在 8 至 14 岁之间，恰逢青春期前 2-3 年，与我们的患者一样。根据 21 名 IJO 患者的临床队列报告，主要的症状包括长骨骨折、背痛和行走困难。他们可能有牙科表现，例如非典型牙冠形态和先天性少牙 ，而我们的患者则没有这些表现。
IJO 的诊断基于排除其他常见原发性或继发性骨质疏松症（包括成骨不全症、同型半胱氨酸尿症、特纳综合征等先天性疾病，以及乳糜泻、恶性肿瘤和类固醇使用等后天性疾病）后的临床和影像学表现。
如 Rauch 和 Bishop 的组织形态学数据所示，在 IJO 患者中，在骨吸收增加或皮质损伤没有增加的情况下，骨形成减少。Bacchetta等人 的横截面分析进一步支持了这一点，使用定量 CT 扫描和骨组织形态计量学对 15 名 IJO 患者的队列显示骨转换减少以及骨矿物质密度的小梁和皮质 Z 评分降低。经髂骨活检虽然是侵入性的，但有助于区分骨质疏松症的病因，包括成骨不全症和指导治疗。成骨不全症与松质骨体积减少、骨转换增加和骨活检显示骨皮质非常薄有关。由于专业知识有限，我们的患者未进行骨组织形态学测量。
DXA 扫描已用于通过测量骨矿物质密度来评估骨质疏松程度。外围定量 CT、高分辨率外围定量 CT 和 MRI 等替代工具用于捕获骨骼几何形状、微观结构和质量。
尽管 IJO 患者通常在青春期出现自发缓解，但也可能发生永久性骨畸形。 IJO 的保守管理包括提供最佳的维生素 D 和钙，以及避免可能使脊柱超载的沉重背包。Bacchetta等人分析的 IJO 患者队列中 25-羟基 (OH) 维生素 D 缺乏症的患病率以及 25 (OH) 维生素 D 水平与骨骼矿化参数之间的关联表明，早期发现和治疗维生素 D 缺乏症不足可能是有益的。我们的患者自首次就诊以来接受了 4 年的维生素 D 补充剂。脊椎畸形患者应转诊给儿科脊柱专家。应避免高强度的身体活动，但建议采用适当的物理治疗计划来维持温和的骨骼负荷。
关于双膦酸盐治疗的第一例病例报告涉及一名患有 IJO 的 13.5 岁男孩。作者报告了双膦酸盐治疗后的临床、生化和放射学改善。在病例报告和病例系列中，双膦酸盐疗法已导致疼痛缓解和面积骨矿物质密度增加。在 Shaw 等人的研究中，IJO 患者在 1 周内接受了 3 次静脉注射帕米膦酸盐，尽管论文中没有描述具体剂量。在正在进行的骨骼建模的背景下，早期静脉注射双膦酸盐已被证明对原发性骨质疏松症的脊柱形态具有有益影响。Sebestyen等 据报道，患有 IJO 和椎体塌陷性骨折的儿童在静脉注射双膦酸盐后停止使用止痛药和脊柱支具。
Papakonstantinou等人 描述了一名处于 Tanner 2 期的 10 岁白人女孩口服阿仑膦酸钠，每周 70 毫克，持续 6 个月。治疗停止后 3 个月，随着 Z 评分从 -2.3 增加到 -1.8（DXA 扫描），她的背痛有所改善。Baroncelli等人将 9 名 IJO 患者随机分配至静脉注射帕米膦酸盐（每天 0.8±0.1 mg/kg，持续 3 天；周期每年 2.0±0.1；持续时间 7.3±1.1 年；n=5）或不治疗（n=4）铝。他们发现，帕米膦酸盐治疗可刺激恢复期的开始，降低骨折率，导致更高的腰椎骨矿物质密度区域、更高的骨髓密度体积 Z 评分并减少永久性残疾，而没有副作用的证据。与我们的病例报告相比，我们使用了不同的剂量（1 mg/kg/剂，每 3 个月一次，总共四剂），但导致症状和身高调整 Z 评分的临床改善。一些中心使用静脉注射唑来膦酸，因为它在治疗儿童骨质疏松症方面的疗效和安全性与帕米膦酸盐相当。尽管报告了自发缓解，但不能保证脊柱变化的解决。因此，椎骨压缩性骨折的存在是用双膦酸盐治疗的指征。因此，由于存在长期脊椎受累的风险，将帕米膦酸盐与安慰剂进行比较的大型研究不符合伦理。我们的案例表明，即使经过一段时间的观察后使用双膦酸盐，也有助于纠正椎骨几何形状。
血清甲状旁腺激素水平与骨小梁体积直接相关（正相关，r=0.670，p=0.024）。据报道，少数患有地中海贫血和肾病的儿童使用降钙素成功治疗了骨质疏松症；然而，降钙素尚未证明其在 IJO 治疗中的疗效，因此未在我们的患者中使用。
学习要点
[*]儿童骨质疏松症可分为原发性骨质疏松症（如成骨不全症、特发性青少年骨质疏松症）和继发性骨质疏松症（内分泌原因、慢性疾病、糖皮质激素使用）。
[*]特发性青少年骨质疏松症是一种罕见的自限性骨痛和骨折疾病。这是一种排除性诊断。
[*]大多数特发性青少年骨质疏松症患者会自发缓解，但也可能出现永久性骨骼畸形。
[*]静脉注射帕米膦酸盐可以降低特发性青少年骨质疏松症患者的残疾率和骨折率。
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