低收入环境中先天性鱼鳞病的识别和管理
摘要我们报告了冈比亚一名 3 周大的女孩的病例，她因出生后出现的未确诊皮肤病就诊。通过远程医疗寻求国外皮肤科专家的建议，她被诊断出患有疑似先天性板层状鱼鳞病并接受了治疗。急性和慢性护理的早期识别不佳和资源有限，给优化管理带来了重大挑战；这些问题在一定程度上得到了克服，方法是采用常识性、返璞归真的治疗方法，并让父母能够掌控婴儿的日常皮肤和眼部护理。该案例突出了与在低收入环境中管理慢性、通常使人衰弱的儿科皮肤病相关的关键全球健康问题；即难以获得重要的诊断工具和药物。
背景
在低收入和中等收入国家 (LMIC)，先天性儿科皮肤病的识别和管理很困难。另类的健康信念和与高度可见的皮肤病相关的社会文化耻辱感加剧，往往导致不良后果。从全球健康的角度来看，与高收入环境相比，LMICs 患者接受的护理存在重大差异。尽管全球疾病负担沉重及其对生活质量的影响，但皮肤病也可能被忽视。由于当地无法获得必要的设备和专业知识，因此通常需要采用常识、回归基础的方法。然而，远程医疗的最新进展使得能够征求专家意见，从而缩小知识差距并帮助不同环境中的弱势群体。解决这些患者医疗条件差的问题是促进健康平等和改善全球儿童生活质量的重要一步。
案例展示
一名 3 周大的冈比亚婴儿被她的母亲带到一家城市医院，以检查自出生以来就存在的未确诊皮肤病。这名婴儿是在农村卫生中心通过阴道分娩足月出生的，没有产前、围产期或产后并发症或败血症的危险因素。尽管由于缺乏对潜在病症的认识和了解而未开始治疗，但出生时就注意到皮肤异常。没有报告皮肤病和/或遗传病的家族史；父母非近亲。检查时，她的皮肤显示有厚裂隙角化过度（图 1）。伴有轻度眼睑扩张和更明显的外翻，双侧闭眼困难（图 2）。临床发现与先天性鱼鳞病一致，这是该医院首次做出此类诊断。不幸的是，当地没有皮肤病学和有限的眼科专业知识，也没有基因检测资源；这排除了在现场准确确认疾病的确切子集，尽管强烈怀疑是板状鱼鳞病 (LI) 变异。基本血液检查排除了电解质异常和/或继发于皮肤完整性差和脱水的肾功能衰竭。
图1疑似先天性鱼鳞病婴儿的皮肤角化过度、脱屑和开裂。
图 2先天性鱼鳞病的面部表现： ectropium 和 eclabium。
婴儿被收入病房进一步治疗。在征得母亲的知情同意后，为婴儿拍摄了高质量的照片；连同临床总结，这些图像以电子方式与英国的三级儿科皮肤病专家团队共享。讨论了疑似诊断，并就进一步管理提出了建议，特别是治疗目标、最佳护理和推荐的日常皮肤/眼部护理方案，同时考虑到可用资源有限。
鉴于无法获得类视黄醇，在这种情况下的主要治疗方法是支持严格的卫生护理和使用非常有限的局部药物。每小时大量涂抹柔软的白色石蜡，以减少液体流失，增强皮肤的柔韧性和舒适度，并防止开裂；工作人员和家人被警告潜在的火灾风险。水性乳膏用作肥皂替代品并清洁皮肤，同时将氧化锌乳膏涂在尿布区域。在没有保育箱的情况下，婴儿被放在塑料布中以避免过多的热量散失。由于无法使用减压床垫，因此需要定期给婴儿翻身，并监测压力区域以防止溃疡并减轻裂隙部位的疼痛。入学第三天，注意到多处广泛的皮肤脓疱，尽管婴儿全身状况良好。因疑似叠加细菌感染顺利完成了一个疗程的氧氟沙星静脉注射。
鉴于双眼外翻和闭眼受限，英国团队建议采取基本的眼科措施，以防止进一步的损伤和干燥，包括每小时 4 次盐水清洗、人工泪液和双侧眼罩。值得注意的是，新生儿体重下降 12%，但仍未恢复出生体重。这可能是多因素的，包括继发于 eclabium 的闭锁困难、继发感染的发展和通过皮肤的液体流失以及随后的脱水。因此，开始了喂养支持：母乳喂养，补充吸出的母乳和配方奶，最初是通过鼻胃管。还每天进行基本的口腔护理，以防止口腔干燥、龟裂和疼痛（加剧进食困难）。婴儿住院 14 天，皮肤外观有所改善，没有败血症恶化，体重增加充足。出院前，她的母亲被告知继续定期使用润肤剂和监测并发症的重要性。出院前还完成了父母皮肤和眼部护理培训。
全球健康问题清单
[*]先天性鱼鳞病 (CI) 是一种在世界范围内发生的慢性疾病。缺乏早期识别和诊断工具可能导致不良结果，特别是在低收入和中等收入国家 (LMIC)。
[*]受影响婴儿的基因检测有助于确定疾病的子集和遗传模式，但并非在所有情况下都可用。
[*]在中低收入国家，难以获得资源和/或缺乏关于如何以及何时进行支持性护理的专家指导可能会影响 CI 婴儿的管理。
[*]社会文化耻辱可能会出现，并可能加剧患有慢性、衰弱性皮肤病的患者的临床结果，特别是在对健康和疾病有不同看法的环境中。
[*]中低收入国家缺乏社区支持和长期随访，进一步加剧了管理慢性皮肤病的困难。
全球健康问题分析
先天性鱼鳞病 (CI) 是一种在世界范围内发生的慢性疾病。缺乏早期识别和诊断工具可能导致不良结果，尤其是在低收入和中等收入国家 (LMIC)CI 代表一组异质性遗传性皮肤病，主要特征是皮肤屏障缺陷、角化过度和脱屑，通常与皮肤炎症有关。常染色体隐性遗传 CI，包括 LI，估计在全世界大约每 10 万分之一到 30 万分之一的新生儿中发生。关于中低收入国家鱼鳞病的数据很少，具体在撒哈拉以南非洲地区的发病率估计数尚不清楚；数量有限的已发表病例报告突出了更严重亚型的诊断和管理困难。
CI 出现在出生时或生命的最初几周内。诊断基于皮肤异常临床病史的整合，包括发病时间、发展模式、自然演变和家族史；检查以确定关键的皮肤和相关的皮肤外表现；和调查，例如皮肤活检或基因检测的组织病理学特征（如果有）。
在高收入环境中，CI 通常会被迅速识别，尤其是在具有强大皮肤科专业知识的中心。相比之下，在包括撒哈拉以南非洲在内的中低收入国家中，早期识别 CI 仍然是一个挑战，如果在家中或在农村或社区环境中设备简陋的分娩中心分娩，情况会进一步恶化。家庭分娩率差异很大；联合国儿童基金会最近估计，在撒哈拉以南非洲地区，多达 44% 的妇女没有在医疗机构分娩（2011-2016 年），44% 的分娩没有由熟练的医疗人员接生（2013-2016 年）。在这些情况下，CI 可能不会被识别或采取适当的行动。通常也更喜欢和/或更容易接触到传统社区治疗师，他们要么不太可能有这些疾病的任何经验，要么可能会推荐加剧不良结果的措施。延迟提供支持性管理会增加脱水、电解质失衡、体温过低、叠加感染以及进一步的皮肤和眼睛损伤的风险。关于 LMIC 中与 LI 亚型相关的发病率和死亡率的具体数据很少；丑角鱼鳞病是一种更严重的 CI，与高达 44% 的死亡率有关，大多数死亡发生在生命的前 3 个月，主要是由于败血症和/或呼吸衰竭。
据 2013 年全球疾病负担研究估计，皮肤病是全球除死亡率之外的第四大残疾原因。尽管如此，皮肤病学并不是全球健康议程中的优先事项；明显缺乏专业知识、诊断工具和治疗，世卫组织对关键皮肤病的指导有限。
最近，国际上做出了重大努力，以提高全世界对皮肤病负担的认识，扩大皮肤病学在全球健康话语中的作用，并适当分配资源；例如，通过鼓励主要利益相关者为国际决策做出贡献，以及通过改进跨各种环境的循证皮肤病学研究。医护人员的教育和培训对于解决这一全球健康问题也至关重要。撒哈拉以南非洲正在逐步建立针对医生和护士的皮肤病学培训和研究计划；一个成功的例子是坦桑尼亚的区域皮肤病学培训中心，该中心侧重于皮肤病、麻风病和性传播感染的“预防、治疗和康复”。其他倡议，例如卓越儿科研究所发起的“全球婴儿护肤倡议”，旨在提高全球范围内优化皮肤健康的意识，特别是在生命早期，认识到该领域缺乏国际公认的指南。国际皮肤病学会还制作了免费使用的循证皮肤病公共卫生教学大纲“全民皮肤护理”，旨在吸引医疗保健从业者并促进社区皮肤病学，特别是在中低收入国家。通过培训使医护人员能够识别常见和/或严重的皮肤病并寻求适当的帮助，借助可促进远程专家协作的现代技术（见下文），有可能对死亡率和造成的残疾负担产生影响由慢性皮肤病。
受影响婴儿的基因检测有助于确定疾病的子集和遗传模式，但并非在所有情况下都可用基因检测
（如果可用）正日益成为成功管理 CIs 的重要工具。它的好处是双重的：确认诊断和指导父母咨询。遗传性鱼鳞病是由编码结构蛋白或参与表皮稳态的酶的基因突变引起的，目前已鉴定出 30 多种突变。 LI 以常染色体隐性方式遗传，特别是一种角化障碍，继发于一个（或多个）基因的突变，包括 TGM1、ABCA12、ALOXE3、NIPAL4、ALOX12B 和 CYP4F22。转谷氨酰胺酶 1 (TGM1) 基因的突变最常见，至少 50%–60% 的受累个体已证实；之前也曾在 LI 患者中报告过 ABCA12 基因突变，包括具有非洲背景的患者（尽管它们在丑角鱼鳞病中更常见）。
确定患者的特定 CI 亚型和可能的致病基因突变有助于预测不断发展的病理生理学、皮肤和相关皮肤外表现的严重程度、疑似预后和遗传模式。这允许就临床结果和未来怀孕时病情复发的风险向父母提供适当的咨询。如果在一个家庭中发现了特定的 CI 相关突变，那么对高危亲属进行携带者检测和对可能受影响的妊娠进行产前检测可能是合适的。然而，CI（包括 LI）在遗传上是异质的，并且不能总是建立明确的基因型-表型相关性；相同基因的突变可以呈现出不同的表型，相反，多个基因的突变可以产生重叠的表型。
对于我们的冈比亚婴儿，确认潜在的遗传原因（如果有的话）可能提供了信息，但鉴于这种情况下的管理限制，不太可能影响预后。此外，复杂的基因检测在中低收入国家通常不可行；因此，对婴儿的家族史（包括父母近亲）进行仔细的临床评估和修正非常重要，随后讨论可能的遗传模式。应以谨慎和敏感的方式与父母一起解决复发的风险，如果需要，能够获得计划生育服务。
在中低收入国家，难以获得资源和/或缺乏关于如何以及何时进行支持性护理的专家指导可能会影响 CI 婴儿的管理迄今为止，尚未针对 LMIC 中的 CI 管理制定具体指南。此外，在全球范围内没有可用的金标准治疗方法，尽管在高收入环境中经常常规使用局部给药或在严重情况下口服给药的维甲酸类化合物，例如阿维A。来自欧洲国家的指南也主要侧重于定期使用凡士林等润肤剂，以及局部保湿剂和角质层分离疗法。通过专科护理提供支持性护理，通常在新生儿高度依赖或重症监护病房内进行，并强调与多学科团队的早期合作。中低收入国家可能无法获得其中许多服务。因此，鉴于即使没有专家资源的简单措施也可以显着改善结果并减少常见并发症，因此应采用常识性、回归基础的方法。该案例强调，即使在这种情况下，坚持简单而一致的皮肤和眼部护理制度以及个性化的喂养计划也是有效的。同样，也应鼓励主动开发可行、实用和适当的替代品；在专业设备有限的地方，可以开发简单的替代品，例如使用塑料布/袋进行新生儿护理和体温调节，而不是新生儿保育箱。
远程医疗有可能为这个问题提供进一步的解决方案，实现远程专家诊断和指导。最重要的是，使用具有优质相机、电子邮件和即时消息的智能手机确保了一种简单且具有成本效益的通信方式。这适用于高收入和低收入环境以及患者与医生以及医生与医生（或其他医疗保健专业人员）的咨询。此外，远程医疗与“视觉”诊断的专业特别相关，尤其是皮肤科，利用智能手机（和互联网接入）的可用性和可负担性的快速增长，即使在中低收入国家也是如此。在埃及农村地区 600 名出现皮肤病变的患者队列中，通过“远程皮肤病学”进行的诊断显示出与现场患者面对面检查的高诊断一致性。但是，必须注意确保所有通信都通过安全服务器进行以保护机密性，并且在启动任何协作之前已获得患者和家属的知情同意。
除此之外，远程医疗还面临着重大的技术挑战。虽然单个患者的图像交换可能很简单，但协调多个伙伴关系并在更大、更持久的规模上维持可靠的系统要求很高。2016 年对自 1999 年以来在南非设立的远程皮肤病学服务进行的审查发现，只有四家仍在运营。由于地区卫生部门的支持有限，而且未能很好地融入常规医疗保健实践，这些服务的升级程度微乎其微。有效的建议还取决于共享信息的质量，尤其是详细的临床背景和准确的症状描述，根据现场人员的经验，这些信息可能不是最佳选择。此外，远程专家通常不会收到关于他们所提供建议的反馈，部分原因是难以确认患者的诊断和/或 LMIC 中长期临床和社会结果的跟进不佳；这样的反馈循环可以改进未来类似案例的远程专家评估和管理。最后，金融和法律框架可能很复杂，难以公平、稳健地建立，尤其是当涉及不同环境的机构时。这些框架不仅可以采购和维护所需设备，还可以确保远程和本地工作人员得到适当报销并承担责任，从而保护患者安全。
社会文化耻辱可能会出现，并可能加剧患有慢性、衰弱性皮肤病的患者的临床结果，特别是在对健康和疾病有不同看法的环境中
临床医生应该对这种罕见的、高度可见的疾病的社会文化耻辱保持敏感；这通常在撒哈拉以南非洲地区更为常见，特别是农村或偏远社区，这些社区的健康教育可能很差，并且传播关于健康和疾病的替代（通常是有害的神秘学）信仰。文献中很少描述中低收入国家对 LI 的社会态度（以及解决这些态度的尝试）。受影响的婴儿被称为“蛇孩”，因为皮肤上普遍出现鳞屑，随后导致社会排斥，甚至被父母遗弃，缺乏家庭和教育活动的参与以及不良的临床和社会心理结果。此外，慢性皮肤病通常与全世界生活质量和工作效率的显着降低有关。
因此，CI 病例（和其他慢性皮肤病）的管理必须超越临床方面，并为患者和家人提供社会心理支持。在急性（住院）和长期（门诊）医疗保健咨询期间，应适当地建议父母消除误解并避免误解。在撒哈拉以南非洲其他遗传性皮肤病的背景下，即白化病，非政府组织和慈善机构在基层和政府层面在全国范围内提高认识和促进教育和宣传方面发挥了关键作用；这可能会为未来的战略提供信息，以改善公众的看法并解决围绕 CI 的污名化问题。
中低收入国家缺乏社区支持和长期随访进一步加剧了管理慢性皮肤病的困难
包括 LI 在内的慢性皮肤病需要密切监测和门诊随访，以确保成功的长期结果。此外，社区支持系统，如患者支持小组，在促进患者和家人的情绪和心理健康方面发挥着至关重要的作用。例子包括美国的“鱼鳞病及相关皮肤类型基金会”和英国的“鱼鳞病支持小组”，它们在高收入环境中提供有关 CI 的详细信息和实用建议，促进受影响家庭之间的联系，并在某些情况下开展远程医疗磋商。
然而，在中低收入国家，门诊随访和社区支持可能不容易获得和/或可能过于昂贵。因此，应努力讨论后续行动的理由，并在可行的情况下解决出席会议的任何障碍，提供支持或解决方案。在可用的情况下，远程医疗可能再次提供一个强大的工具来促进远程定期随访。父母也应有权在社区中负责照顾他们的婴儿，重点是识别和预防 CI 的潜在“危险信号”或并发症，最常见的是与感染的发展有关。可以在出院前完成有关常规皮肤和眼部护理的适当和相关培训，解决父母的任何问题和疑虑。
撒哈拉以南非洲地区结构化后续行动模型的一个成功范例是坦桑尼亚的“站立性白化病皮肤癌预防计划”。已经为白化病患者设立了诊所，每 6 个月在当地社区轮换一次，重点是装备和支持现有的医疗保健网络。特别是，他们协调皮肤癌筛查、提供冷冻疗法和防晒霜等简单治疗、社区教育和实施专科治疗转诊途径；同时，大力促进当地医疗保健提供者的培训和参与，以期长期维持服务。这种模式得到了联合国的赞扬，目前正在其他撒哈拉以南非洲国家复制。
病人的观点
我的孩子出生后我感到很难过。她的皮肤非常干燥，村里的其他人都担心她被诅咒了。她很小，吃得不好。我没有和她亲近的感觉。我感到孤独，不知道该怎么办。医院照顾了她并告诉我为什么会这样。他们花时间教我如何涂抹面霜以及如何照顾我的宝宝。我很高兴知道医院正在从国外另一个地方的医生那里得到帮助，他们知道这个问题。在帮助下，我的宝宝越来越好，现在一切都很好。我会定期来医院取药并确保她一切安好。我可以告诉村里的其他人发生了什么事，并展示这些药膏是如何发挥作用的。我很高兴医院帮助了我和我的女儿。
学习要点
[*]尽管全世界皮肤病的负担很高，但皮肤病学在全球卫生议程中的优先级仍然较低。正在做出重大努力来制定相关指南，为医护人员开展培训，并改进对慢性皮肤病诊断和管理关键问题的教育。然而，需要进一步的工作来解决知识方面的重要差距并克服全球护理方面的局限性。
[*]早期识别罕见皮肤病，例如先天性鱼鳞病 (CIs)，在低收入和中等收入国家 (LMICs) 仍然是一个挑战，因为延迟到医疗机构就诊、缺乏提供者认可以及难以获得专家指导。这通常会妨碍及时开始有效治疗，并增加进一步并发症的风险。
[*]应与父母讨论未来怀孕中 CI 复发的可能性，即使在基因检测不易获得明确确认的情况下也是如此。如果可行，还应提供计划生育服务。
[*]远程医疗已经展示了其改变皮肤科服务并为全球患者和员工提供支持的潜力。获得专家意见的能力有助于弥合 LMIC 面临的医疗保健差异。
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