A组链球菌性咽炎、关节炎和骨髓炎与忽视牙病相关的儿科病例
摘要A 组链球菌 (GAS) 在儿科人群中引起多种感染，从咽炎到罕见但严重的侵袭性疾病，如细菌性关节炎和骨髓炎。牙科忽视是一种儿童忽视，其中照顾者未能为牙齿疾病提供足够的护理和治疗。这会导致口腔卫生不良，并可能导致包括败血症在内的并发症。我们报告了一名 4 岁男孩的病例，他患有儿童忽视症，表现为 GAS 咽炎和随后的右脚踝细菌性关节炎、右距骨骨髓炎和右跟骨脓肿。他首先接受青霉素治疗，由于疑似药物引起的皮疹而改为克林霉素。当症状消失且炎症标志物在正常范围内时，他在静脉治疗 6 周后出院。该案例强调忽视牙科可能会带来后续侵入性感染的风险。
背景
A 组链球菌 (GAS) 是一种需氧革兰氏阳性球菌，可引起咽炎、皮肤感染和侵袭性感染（例如菌血症、坏死性筋膜炎、细菌性关节炎和骨髓炎）。细菌性关节炎和骨髓炎多由血源性播散引起，极少发生于GAS咽炎后。牙科忽视是指护理人员未能提供足够的牙科护理，其典型特征是明显未经治疗的龋齿，这些龋齿很容易被非牙科保健专业人员检测到。未经治疗的严重龋齿和牙龈炎会导致菌血症。我们报告了一例患有忽视牙齿的 4 岁男孩，他在急性咽炎后继续发展为 GAS 关节炎和骨髓炎。
案例展示
一名 4 岁男童因喉咙痛、发烧和右脚踝疼痛 3 天就诊，才去看家庭医生。他出生时身体健康，没有明显的病史。他的喉咙发红，检查时右脚踝肿胀疼痛。咽喉快速链球菌试验呈阳性。X 光片显示没有骨折或脱位。由于一剂头孢曲松 (CTRX) 未能缓解疼痛，他被转诊至我们医院。他的家人之前曾因忽视儿童而与我们联系。进行了彻底的身体检查。患者体重 17.1 公斤（+0.1 标准差），身高 101.9 厘米（-0.6 标准差），体温为 38.4°C。观察到嘴唇干燥和喉咙发炎，牙龈炎和许多轻度至重度的龋齿病变清晰可见（图 1）。右脚踝肿胀疼痛，无法行走（图 2A）。心肺音正常。
图1(A) 上颌骨间隙和牙周炎，以及 (B) 严重的龋齿。
图 2右脚踝 (A) 第 1 天红肿，(B) 治疗效果良好。
调查
验血显示白细胞、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平分别升高至27.14×10 9 /L、15.64 mg/dL和8.33 ng/mL；抗链球菌溶血素 O (ASO) 活性高达 1940 IU/mL（表 1）。增强 CT 显示右脚踝有关节炎（图 3）。从右侧外踝穿刺获得的白色脓液显示为革兰氏阳性链形成球菌，提示 GAS（图 4）。全身非增强 CT 显示没有其他关节炎、急性中耳炎或咽后脓肿的迹象。
表格1血液和尿液分析结果
图 3增强 CT 显示右脚踝周围肿胀和增强的组织，以及踝关节囊中未增强的液体潴留。
图 4(A) 从右脚踝穿刺出脓性液体；(B) 革兰氏阳性、成链球菌。
治疗患者在临时指定监护人的陪同下入院。第1天，行关节镜下滑膜切除及关节清洗，置入引流管。开始使用舒巴坦/氨苄西林疗程，但改用氨苄西林 (ABPC) 和克林霉素 (CLDM) 以最大限度地增加 ABPC 的剂量。每日刷牙由儿童监护人或护士进行。咽喉和血培养呈阴性，但穿刺液培养显示 GAS 对 ABPC 和 CLDM 敏感。从第 3 天起继续单独使用 ABPC。从第 5 天开始发烧消失，右脚踝肿胀和发红改善（图 2B）。第7天拔除引流管，开始康复。第 8 天的钆增强 MRI（图 5A) 显示右侧距骨有骨髓炎，右侧跟骨有脓肿。继续使用抗生素，不需要手术干预：脓肿体积小，抗生素治疗后有所改善。第18天，双足、双耳出现粉红色、凸起、非圆形皮疹，并对称扩展至全身。由于怀疑对 ABPC 有过敏反应，ABPC 在第 21 天改用 CLDM 和扑尔敏，第 28 天皮疹消失。
图 5(A) 第 8 天的 MRI：T1 加权图像 (WI) 低信号（左上）和 T2WI 高信号（右上）显示右侧距骨有骨髓炎，增强 T1WI（左下）显示右侧脓肿跟骨; (B) 第 30 天脓肿大小减少。
免疫学筛查正常。ABPC药物诱导淋巴细胞刺激试验阴性。emm基因型GAS经日本国立传染病研究所鉴定为emm 1，产生M-1蛋白。静脉注射抗生素 6 周，直到 CRP 和 PCT 在正常范围内。患者随后出院并建议再口服阿莫西林 6 周。
结果和后续行动
出院后2个月，患者已完成口服药物治疗，运动功能良好。
讨论
GAS 在儿科人群中引起多种感染，从咽炎到严重的侵袭性疾病。每年发生超过 6 亿例 GAS 咽炎病例。据报告，每 100 000 人中有 1.5–3.8 人发生侵袭性病例，其中 14.8% 为细菌性关节炎和骨髓炎。 GAS 分别占儿童细菌性关节炎和骨髓炎病例的 8% 和 4%。大龄婴儿和儿童患细菌性关节炎和骨髓炎的危险因素包括免疫缺陷、外伤、血管导管和水痘带状疱疹病毒感染。除了右脚踝有轻微擦伤外，患者的病史和检查均未发现此类因素。
GAS 主要通过血行扩散进入关节腔。允许侵袭性的一种主要毒力因子是由emm基因编码的 M 蛋白。它具有抗吞噬特性，有助于 GAS 避免被宿主免疫系统破坏。M蛋白的类型与特定的临床表型密切相关，例如M-1、3、5、6、12、14、17、19和24与咽炎相关，M-33、41、42、52、53和70 有脓疱疮。 M-1 菌株还有一个明确且一致的趋势，即与更多危及生命的感染相关，因为它更牢固地粘附在细胞膜上，更有效地穿透粘膜。然而，链球菌性咽炎后很少出现菌血症，因为宿主的免疫系统可以有效地清除 GAS。在这种情况下，疾病传播的另一个促成因素可能是口腔卫生不佳。未经治疗的严重龋齿和牙龈炎是菌血症的危险因素。牙科或牙周手术和疾病是口腔细菌的入口。先前曾报道一例拔乳牙后出现 M-1 GAS 脑脓肿的病例。我们的患者患有与忽视牙齿相关的慢性严重龋齿和牙龈炎。入院时快速链球菌试验阳性和 ASO 升高提示链球菌性咽炎。最初咽炎引起的 GAS M-1 菌株很可能由于口腔卫生不良导致随后的侵袭性感染而经血源性传播。CTRX 注射后收集培养物的时间和阳性血培养物的产量低可能导致喉咙和血培养阴性。
细菌性关节炎和骨髓炎很少见，但可能由侵袭性 GAS 感染引起。GAS 咽炎患者需要更仔细的随访，尤其是口腔卫生差的患者，因为这可能为感染的血源性传播提供切入点。
学习要点
[*]这是链球菌性关节炎和咽炎后骨髓炎的罕见病例。患者在病史中没有明显的危险因素，但患有牙科忽视症。
[*]牙科或牙周手术和疾病可以作为口腔细菌进入血液的切入点。
[*]与牙科忽视相关的不良口腔卫生可能是 A 组链球菌 (GAS) 咽炎后侵袭性感染的一个促成因素。
[*]建议对患有牙科忽视的 GAS 咽炎患者进行仔细的随访。
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