资源匮乏国家新生儿气胸的临床表现和临时处理：几内亚科纳克里
摘要两名新生儿在几内亚科纳克里儿童营养与健康研究所的新生儿科就诊，经胸部 X 光检查证实患有张力性气胸。他们最初通过针头胸腔穿刺术进行治疗，但需要持续胸腔引流。由于公共卫生部门资源稀缺，没有像许多发展中国家那样的预包装专用胸腔引流系统。因此，我们用塑料输液瓶制作了一个简易的水下密封排水管，并用 vicryl 指套制作了一个 Heimlich 阀。这两种设备都已证明是有效的。气胸是新生儿常见且可能危及生命的疾病，通常需要及时治疗。本病例系列展示了如何通过即兴使用不同的胸腔引流系统成功控制两名新生儿的张力性气胸。所描述的技术应作为在资源匮乏环境中工作并面临类似挑战的医疗保健专业人员的指导手册。
背景
以下两份病例报告说明了在医疗资源明显受限的西非国家几内亚使用两种不同的胸腔引流系统对新生儿气胸进行即兴管理和成功管理的必要性。本案例系列将描述两种不同的方法，即使用最基本的医疗器械以简单的方法临时搭建胸腔引流系统。因此，它应作为在资源极其有限的环境中工作的医疗保健专业人员的指导手册。气胸是一种危及生命的疾病，需要立即进行干预。如果治疗不当，它是新生儿死亡的常见原因。产伤、胎粪吸入、潜在肺部疾病或正压通气可导致新生儿气胸。自发性气胸也有报道。大多数患有气胸的新生儿没有症状。X线胸片是其诊断的金标准。胸腔积气也可以通过使用光纤光或肺超声检查进行胸部透照来诊断。小型无症状气胸可能只需要监测；较大的特别是张力性气胸需要立即治疗。它们可以使用针头胸腔穿刺术或插入连接到具有连续抽吸功能的水下密封或海姆利希阀的胸管来管理。然而，在低收入国家，医疗诊断和治疗可能会因缺乏资源和医疗设备（例如水下密封引流管）而受到极大阻碍。几内亚位于西非，是世界上最贫穷的国家之一（2017年人均收入排名182个国家中的第158位）。 2012 年，几内亚的五岁以下儿童死亡率为每 1000 名活产 93.7 人。新生儿死亡率为每 1000 名新生儿中有 33 人死亡。位于首都科纳克里的儿童营养与健康研究所（INSE）是该国唯一的大学新生儿诊所，服务区覆盖全国。INSE 是一家资源非常有限的公立医院。氧气只能通过氧气提取器获得，停电期间电力稀缺，只能通过太阳能电池板提供。X 光检查必须在独立的放射学机构进行，该机构仅在工作日运作，而且不在医院范围内，因此需要新生儿运送。INSE 的产科病房多年来一直在装修。因此，没有住院患者出生在新生儿诊所附近。大多数新生儿乘坐出租车、摩托车或私家车到达，只有 4.8% 由救护车运送。这种情况通常会导致运输时间过长，从而降低患病新生儿的存活机会。瑞士非营利组织 souffle2vie 多年来一直在 INSE 工作，以降低新生儿死亡率。从 2019 年 2 月到 2019 年 3 月，进行了一项队列研究，其中对所有住院的新生儿进行了登记，包括他们的治疗、诊断和结果。这两名患者在题为“评估今天，共创美好明天：一项关于几内亚接受新生儿重症监护的新生儿的护理质量、死亡率和发病率的观察性队列研究”的研究背景下接受治疗。
案例展示
案件编号 1个一名 21 天大的先前健康的男性新生儿因严重呼吸窘迫和紫绀入院，一般情况不佳。他提供了以下重要参数：呼吸频率 70 次/分钟，心率 176 次/分钟，体温 38.6°C，氧饱和度 71%。他的体重为 3800 克，报告的出生体重为 3200 克。最初，怀疑是细菌性肺炎，因此给予抗生素治疗，每 12 小时使用氨苄青霉素 100 mg/kg，每 24 小时使用庆大霉素 5 mg/kg，共 5 天。住院第 2 天发烧停止。他的氧合水平在氧气给药下略有改善，氧气提取器（臭氧氧气浓缩器）通过鼻插管输送。尽管如此，呼吸困难症状仍然很严重，Silverman 评分为 10/10。肺部听诊不对称导致怀疑左侧气胸。胸部 X 光检查证实左侧张力性气胸伴纵隔移位，需要立即穿刺减压（图 1). 紧急情况下可用的最大针头是 20 号 (G20)。胸壁消毒，针垂直入锁骨中线左侧第二肋间隙。可以听到空气释放的声音，男孩的呼吸模式立即改善，呼吸频率降低，血氧水平从 87% 增加到 93%。然而，当针被拔掉后，症状很快又回来了。因此，父亲被要求去市内的药房寻找最大的静脉导管。大约 1 小时后，他带着 G16 静脉导管返回。准备了一个带有几个孔的胃管作为胸管。然而，可用的最小管子仍然太大而无法通过 G16 管腔。因此，又进行了一次穿刺穿刺术，图 2）。单瓶水下密封胸腔引流系统是使用半空静脉袋、管子、针头和膏药临时搭建的（图 3）。根据患者的呼吸运动检查系统的振荡。瓶子被放在地板上，孩子在一夜之间处于反特伦德伦堡的位置。为了尽量减少胸腔内硬导管引起的疼痛，扑热息痛作为唯一可用的止痛剂，每 6 小时静脉注射 15 mg/kg 的剂量。第二天，进行了另一次胸部 X 光检查，显示左肺几乎完全扩张，纵隔处于生理位置（图 1). 移除胸腔引流管，患者继续保持左侧卧位 2 天。在这些天里，孩子的一般情况令人满意，没有呼吸窘迫的迹象，Silverman 评分为 0/10。患者在第 6 天出院，胸部 X 光检查结果正常（图 1）。从那时起，他的发育一直正常，体重增加令人满意（前 6 个月纯母乳喂养），没有其他呼吸系统问题的报道。患者现在快两岁了。气胸的病因仍不清楚。
图1病例编号的胸部 X 光片 1 左侧张力性气胸悬吊位。A：入院时伴有纵隔移位。B：穿刺减压后一天，胸腔原位引流系统。C：出院前第 6 天。
图 2胸部穿刺减压后固定外周静脉导管。普通膏药用于将导管连接到胸壁并固定管道系统和导管之间的连接。
图 3简易水下密封排水管。A：水下密封排水管的示意图。B：将静脉输液管系统插入静脉袋中并放入液体中以确保水封。该系统使用普通膏药封闭，并将针头插入瓶中作为排气阀。在将引流系统放在地板上之前，检查了与患者呼吸运动相关的振荡。
案件编号 2
一名女性新生儿足月儿（Ballard 评分：估计孕后 40 周）因窒息在出生后 6 小时住院，需要在公共产科诊所进行 30 分钟的心肺复苏。乘出租车到达，全身情况不佳，发绀，体温35.9℃，心率100次/分。她的体重是2500克。入院时发现颈部皮下气肿。由于呼吸功能不全，她用加热灯从外部取暖，并用 Ambu 袋手动通气。在自主呼吸模式改善后，通过鼻插管给氧。她的氧饱和度是 82% 和 60% 没有补充氧气。Silverman 评分为 6/10，呼吸频率为 100 次/分钟，心率为 152 次/分钟。抗生素治疗开始时使用氨苄西林 100 mg/kg，头孢噻肟 100 mg/kg，每天两次和 24 小时庆大霉素 5 mg/kg。胸片显示左侧气胸、纵隔气肿和纵隔右移（图 4）。可用的最大静脉导管是 G18 针头。将 vicryl 手套的切指套放在可抽出针的顶部，用作临时海姆利希阀（图 5）。皮肤消毒后，将导管置于锁骨中线左侧第二肋间。将部分填充有盐水溶液的注射器连接至导管。气泡试验呈阳性，排除了 15 mL 的空气。不幸的是，安装阀门后呼吸窘迫加剧，必须从女孩的胸部排出另外 15 mL 的空气。因此，在手套中加入几滴生理盐水，以增加材料的粘附性（图6）). 采取此措施后，阀门功能良好，吸气时手套塌陷，呼气时从胸部释放空气，患者的呼吸模式没有进一步恶化。Silverman 评分提高到 3/10，在额外供氧的情况下氧合饱和度上升到 97%，呼吸频率下降到 60 次/分钟，心率为 140 次/分钟。以每 6 小时 15 mg/kg 的剂量静脉注射扑热息痛，抗生素治疗持续 6 天。颈气肿呈自发消退。不幸的是，导管脱臼并在一夜之间被外置。然而，第 2 天的胸部 X 光片显示肺部完全扩张（图 4). 第 4 天，患者出现发烧，并在第 6 天恶化（第 4 天：38.1°C；第 6 天：39.9°C）。第 6 天的随访 X 光片显示有一些残留的纵隔气肿但没有肺炎（图 4). 厚厚的血涂片没有疟原虫。腰椎穿刺显示院内革兰氏阳性脑膜炎，尽管抗生素治疗在第 6 天调整为 8 小时氨苄青霉素 100 mg/kg 和 24 小时头孢曲松 100 mg/kg，但该病仍在进行。在将抗生素治疗从氨苄西林改为每 8 小时一次 100 mg/kg 的氯唑西林并同时继续使用头孢曲松后，患者终于好转。头孢曲松/氯唑西林治疗21天后，患者一般情况良好出院。患者现在快两岁了，没有其他健康问题的报告。该患者气胸的原因要么是产伤，要么很可能是心肺复苏术。
图 4病例编号的胸部 X 光片 2 左侧张力性气胸、纵隔移位、纵隔积气的悬吊位。(A) 入场时。(B) 在第 2 天显示几乎完全扩张的肺部。(C) 第 6 天，纵隔气肿残留，但没有明显的肺炎放射学征象。
图 5使用 vicryl 手套的指套临时制作海姆立克阀。A：Heimlich 阀的示意图。B：指套使用普通螺纹连接到静脉导管。
图 6用普通膏药固定临时海姆立克瓣膜以避免脱位。在指套中加入少量无菌生理盐水以增加材料的粘附性并改善密封机制。
结果和后续行动
两名患者均已幸存并完全康复。通讯作者仍与两个家庭保持联系。两个孩子的进一步发展都平安无事，身体状况良好。讨论这些病例报告表明，即使在资源有限的环境中，及时诊断的新生儿气胸也可以得到控制。在发展中国家，无法获得医疗设备可能会阻碍危及生命的医疗诊断和治疗。新生儿是特别容易受到延误适当治疗的人群。气胸是新生儿常见且可能危及生命的疾病，通常需要使用设备（例如水下密封引流管）及时进行胸腔穿刺术和持续胸腔引流。在无法获得用于特定用途的预包装和专用物品的医疗机构中，这些替代设备必须使用用于其他用途的可触及部件手动组装。
为描绘的患者构建的两种措施，即使用水下密封引流管和海姆立克阀的引流，均已证明是有效的胸腔引流方法。为了帮助在资源有限的类似环境中工作的医生和护士，我们创建了详细的说明手册，其中包含逐步的象形图以及两个胸腔引流装置组装的说明（在线补充文件 1 和 2 ）。
胸部 X 光检查是有用的诊断措施，但对于危重患者，诊断和处理气胸可能不是必需的。其他诊断测试，例如透照法，也已证明是有帮助的，并且可以在资源匮乏的环境中轻松实施。对于气胸的诊断，仔细检查胸部至关重要。胸腔一侧无呼吸音或远处呼吸音、呼吸窘迫和生命体征表现出心动过速、饱和度下降和呼吸急促可能是新生儿气胸的充分诊断证据，应导致危重患者紧急针刺胸腔减压。心尖搏动的移位或心音的错位可能表明张力性气胸引起的纵隔移位。后续 X 光检查有助于评估肺扩张和剩余气胸的程度。案件编号 2 图为纵隔气肿通常与气胸有关。孤立的纵隔气肿，如第 1 号病例中的残留物。2 通常不需要治疗，但需要注意复发性气胸的风险增加。胸腔穿刺术前应给予镇痛药，当胸管或作为替代方案的静脉导管留在胸腔内时，应给予止痛药，以减轻诱发的疼痛并防止患儿进行浅表呼吸。在非无菌条件下工作时，应考虑覆盖抗生素以避免肺炎或败血症。应尽早给予支持性氧气。然而，纯氧给药以帮助气胸再吸收尚未证明是有效的，应避免。
总之，即使在资源几乎不存在的环境中，如果及时诊断并采用胸腔引流系统进行治疗，也可以成功控制新生儿气胸。
学习要点
[*]气胸是一种危及新生儿生命的疾病，如果及时诊断并采用胸腔引流系统进行治疗，可以成功控制气胸。
[*]即使在资源极其稀缺的环境中，胸腔引流系统也可以通过使用输液瓶和手套等其他用途的可触及部件手动组装。
[*]简易胸腔引流系统的示意图，例如本文的两个补充文件中提供的及其组装的分步说明，可以支持资源匮乏环境中的医护人员及时构建此类设备。
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